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中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告

姓名*： （患儿家长姓名： ）

有效证件号*： 性别*： 男 女

出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）

工作单位（学校）： 联系电话：

病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍

现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）

人群分类*：

幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详

病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者

(2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）

发病日期*： 年 月 日

诊断日期*： 年 月 日 时

死亡日期 ： 年 月 日





甲类传染病*：

鼠疫、 霍乱





乙类传染病*：

传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁某某 戊型 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型）、痢疾（ 细菌性 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药 病原学阳性 病原学阴性 无病原学结果）、伤寒（ 伤寒 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟 恶性疟 未分型） 人感染H7N9禽流感





丙类传染病*：

流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包某某、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病



其他法定管理以及重点监测传染病*：





订正病名： 退卡原因：

报告单位： 联系电话：

填卡医生*： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 类：在相应的类别前打√。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。

诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。

死亡日期：病例的死亡时间。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。

订正病名：订正报告填写订正前的病名。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

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