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学生 外出申请备案表

申请人姓名



申请时间（ ）年（ ）月（ ）日



申请外出地点

京外：（填写具体地址）

提供疫情风险等级截图





境外：（原则不允许）



申请外出事由







预计往返日期及交通方式

（ ）年（）月（ ）日离京

（ ）年（）月（ ）返京





自驾 （ √ ） 车号（ ）

自驾 （ ） 车号（ ）





铁路 车次（ ）

铁路 车次（ ）





内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 物品。不参与聚集性活动，不到人员密集场所活动。如在外发生与疫情相关的情况，会及时报告给班主任老师。

3、根据现阶段XX市新冠肺炎疫情防控要求，本人会在开学报到前14日返京，并准备好三日内有效核酸检测证明（开学前，若XX市新冠肺炎疫情防控要求出现调整，则按最新政策执行）。离京是我们深思熟虑后的选择，如不能及时按要求返京或出现其它情况不能按时返校，其后果自行承担。



申请人（学生）签字





外出期间本人联系电话

外出期间备用紧急联系人姓名与电话



监护人签字









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