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特殊声明

本人姓名： ，身份证号码： ，业务号码： ，由于身在异地，无法回到归属 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人将承担一切法律责任和后果，同时***有权对所办理的业务重新处理。

委托人（签字）：

日期： 年 月 日

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