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**_*

住院医疗互助保某某给付申请表

参保单位名称



参保编码





申请单位联系人



联系电话





被保障人姓名



身份证号码







































给

付

项

目

1. 在职住院 □

2. 退休住院 □





3. 住院起付标准补助金 □

4. 住院天数补助金 □





5. 综合保障计划 A类□ B类□ C类□ D类□



治疗起止日期

年 月 日至 年 月 日

医疗费收据张数





给付原因

01 癌症 03 尿毒症 06 血透 07 腹透 08 放、化疗

14 肾移植抗排异 15 癌症中医药 16 同位素 17 介入

18 精神病 21 肾移植 00其他

















付款方式

银行付款

请在付款银行后方框中打√，并填写相应银行帐号：

一、退休住院

1、本市养老金帐户

①XX银行□ ②邮政储蓄银行□ ③农业银行□ ④农商银行□

⑤中国银行□ ⑥建设银行□ ⑦光大银行□ ⑧民生银行□

2、非养老金帐户

①**_*活期储蓄存折或借记卡□

②中国农业银行XX市分行的活期储蓄存折或借记卡□



















































二、在职住院类

①XX银行□ ②交通银行市职保会联名卡□ ③农业银行□

④**_*员服务卡□

















































划账付款

单位名称：

银行帐号：

开户银行：

经办人：

申请单位盖章：

年 月 日



 受理人： 审核人： **_*盖章

年 月 日

申 请 保 障 金 须 知

一、申请条件：

1、必须是参保单位的在职/退休职工，且已参保本会的相关保障计划；

2、必须符合保障计划中保障责任条款的有关规定。

二、申请方式：（本会不直接接待被保障人及其家属）

1、在职职工：

◆ 由参保单位至本会办理给付手续

◆ 由参保单位委托所属区、县工会代办给付手续

2、退休职工：（个人或单位）

◆ 直接到各街道（镇）工会服务处（点）办理给付（地址查询：doc.001pp.com.cn）

三、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 医疗费明细清单》的原件和复印件，以及当地医院的医疗费专用收据复印件和出院小结。

五、经核实符合给付规定的，保某某将划入被保障人所提供的（本表所填写的）银行账户内。

六、因被保障人提供的银行账号错误等原因，使本会无法把保某某划入其账户的，本会将通知参保单位到本会或其所属的区、县总工会服务处领取保某某。

七、本“须知”未尽事项由**_*负责解释，并在实践中补充修订。

**_*

本会地址：XX***五楼 邮政编码：200041 网址：doc.001pp.com.cn

咨询电话：12351（在职） ***51（退休）

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