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放射诊疗安全与防护管理领导小组

为加强诊所放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，办公会议研究，决定成立我诊所放射诊疗安全与防护管理领导小组。现将有关决定通知如下：

一、放射诊疗安全与防护管理领导小组成员：

组 长：车某某 (口腔科主治医师 联系电话：***)

副组长：龙某某 (口腔科医生 联系电话：***)

组 员：吕某某（联系电话：***）

组员：陶某某（联系电话：***）

领导小组成员负责诊所放射诊疗安全与防护管理全面工作。

二、行政办公室为放射诊疗管理机构，具体负责诊所的放射防护工作。其主要职责是：

（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；

（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生计生行政部门。

放射诊疗许可证管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

1、本诊所开展、变更、注销使用射线装置进行临床医学诊断和健康检查等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。具体工作由行政办公室负责。

2、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。

3、《放射诊疗许可证》应当悬挂在门诊明显位置，接受社会监督。

4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜，校验时需提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。

5、本院开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。

6、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生行政部门申请办理变更手续。

7、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，应及时向当地日报刊登遗失公告，并在公告30日后的一个月内向原发证机关申请补办。

8、放射诊疗许可证不得出借。

放射事件应急处理预案

总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组 长：车某某 (口腔科主治医师 联系电话：***)

副组长：龙某某(口腔科医生 联系电话：***)

组 员：吕某某（联系电话：***）

组员：陶某某（联系电话***）

应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至诊所办公室并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区；

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

放射防护安全管理制度

一、开展放射诊疗工作应具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。

二、具有质量控制与安全防护管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。

三、放射诊疗工作人员应经过相关培训取得《放射工作人员证》，遵守国家有关放射防护管理法律法规。

四、从事放射治疗工作人员应定期接受放射防护知识培训和健康体检，负责人负责质量保证和放射安全防护管理工作。

五、从事放射诊疗工作必须依照标准和有关规范的规定配备必要的个人放射防护装置，佩戴个人剂量监测装置。

六、放射装置场所必须设置放射性警示标志和必要的安全防护联锁装置、辐射报警装置和工作信号指示装置。

七、建立放射安全防护管理组织，切实做好放射安全防护工作，发生放射安全事故立即启动应急预案，并报上级主管部门。

八、严格执行操作规程，定期做好放射装置的维修保养、剂量监测和环境辐射监测工作，并建立检查记录档案。

个人剂量监测管理制度

1.根据《放射工作人员职业健康管理办法》，所有放射工作人员必须接受TLD外照射个人剂监测，建立个人剂量档案。

2.放射工作人员个人外照射剂量监测由放射防护管理委员会委托乙级以上具有放射性个人剂量监测资质的卫生技术服务机构实施。当需要进行工作人员内照射剂量监测时，可委托有资质的服务机构进行全身计数、体液生物分析、吸收气检测等手段进行特殊处理。

3.凡接受χ、γ射线外照射的放射工作人员，应佩带热释光剂量计(剂量计一般监测周期为30天，最长应不超过90天)以及时发现不安全因素，采取防护措施，确保人身安全。

4.本单位放射工作人员的年有效剂量管理目标值为2mSv/a，对于公众均为0.1mSv/a。

5.放射工作人员受到事故或其它意外照射，应及时进行模拟测量以尽快计算其所接受剂量。

6.当放射工作人员接受有计划的特殊照射（如处理放射事故或其它可能接受较大剂量的工作等），应进行特殊照射个人剂量监测，以确保一次所受照射不超过国家基本标准规定的限值。诊所对个人剂量档案的管理应做到规范化，各被监测单位有权到诊所核对监测数据和监测结果。

7.对个人剂量档案应妥善完整保存。

职业健康检查管理制度

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射工作人员职业健康管理办法》，特制订我诊所放射工作人员健康管理规定；应建立工作人员健康档案，详细记录每年体检的结果。

1.放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。

2.放射工作单位不得安排未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员从事放射工作。

3.放射工作单位应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。

4.放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查．

5.对女性放射工作人员的特殊健康管理，按《女职工劳动保护特别规定》有关要求执行。

6.发现有关职业损害或/和接近职业病标准限值时，必须采取措施（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。

7.若经省职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处理，享受有关职业病的一切福利和待遇。

8.凡新安排到接触放射岗位工作的人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参考。

放射科工作人员放射防护培训制度

1.放射工作人员上岗前应当接受放射防护和有关法律知识培训，考核合格方可参加相应的工作。培训时间不少于4天。

2.应定期组织本单位的放射工作人员接受放射防护和有关法律知识培训。放射工作人员两次培训的时间间隔不超过2年，每次培训时间不少于2天。

3.放射工作单位应当建立并按照规定的期限妥善保存培训档案。培训档案应当包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料。

4.放射防护及有关法律知识培训应当由符合省级卫生行政部门规定条件的单位承担，并按照有关规范或标准实施和考核。

5.放射工作单位应当将每次培训的情况及时记录在《放射工作人员证》中。

放射卫生档案管理制度

一、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，结合本诊所的实际，建立放射卫生档案，放射职业人员个人健康监护档案，简称“两档”，并由诊所安排人员专人保管。

二、放射卫生档案包括：

1、本诊所放射职业卫生记录卡；

2、本诊所放射职业病危害因素分布平面示意图、本诊所放射重点职业病危害因素分布平面示意图；

3、本诊所放射工作流程图；

4、本诊所接触放射职业病危害因素人员一览表；

5、本诊所接触放射职业病危害因素人员作业人员登记卡；

6、放射职业病危害记录卡；

7、放射职业病危害因素检测结果汇总资料；

8、放射职业病危害因素程度分级管理表；

9、放射危害事故报告与处理记录表等。

10、放射职业病防治法律、法规、规范、标准、文件、监督文书清单及有关文本；

11、放射职业卫生管理方针、计划、目标、方案、程序、指导书、管理制度；

12、放射职业卫生管理组织、职能及人员分工；

13、建设项目放射职业病危害管理档案；

14、放射职业病预防控制措施技术档案

15、放射职业病防护设施和防护用品档案；

16、放射职业卫生培训教育汇总资料；

17、放射职业病事故应急救援预案及演练有关资料。

三、放射工作人员个人健康档案包括：

1、放射工作人员的职业史、既往史和放射职业病危害接触史；

2、放射作业场所职业病危害因素监测结果；

3、放射职业健康检查结果、放射职业禁忌证名单及处理情况；

4、放射职业病诊断、放射职业病病例登记表等员工个人健康资料；

5、放射职业健康监护委托书或合同；

6、放射职业性健康检查工种及人员名单；

7、放射职业病人员处理、安置情况汇总资料。

四、“两档”资料按档案管理的要求建立目录、统一编号、专册登记；分永久、长期、短期三种期限及时进行归档。

五、“两档”资料应字迹清楚、图表清晰、文字准确可靠，并管好和用好“两档”。

六、随时、定期地根据本院放射职业工作人员的变动，及时调整和补充“两档”，各表卡每年10月前系统地调整一次。

七、“两档”档案中各种资料按要求每三年复核一次；日常放射职业卫生工作须将测定结果、健康检查结果、放射职业病管理情况随时过录，以备分析。

八、放射职业工作人员离开单位时，有权索取个人健康档案资料并复档案室应如实地、无偿地提供，并在所提供的个人复印件上签章。

九、放射职业病诊断，鉴定单位需提供有关“两档”资料时，行政办公室应如实地提供。

十、行政办公室对各部门移交来的放射职业卫生档案，要认真进行质量检查，归档的案卷要填写移交目录，双方签字，及时编号登记，入库保管。

十一、档案工作人员对档案的收进、移出、销毁、管理、借阅利用等情况要进行登记，档案工作人员调离时，必须办好交接手续。

十二、放射职业卫生档案库房要坚固、安全，做好防盗、防火、防虫、防鼠、防高温、防潮、通风等项工作，并有应急措施。放射职业卫生档案室要设专人管理，定期检查清点，如发现档案破损、变质时要及时修补复制。

十三、利用放射职业卫生档案的人员应当爱护档案，放射职业卫生档案室严禁吸烟，严禁对放射职业卫生档案拆卷、涂改、污损、转借和擅自翻印。

十四、本规定解释权归本诊所。

十五、本制度自颁布之日起施行。有关放射职业档案管理的其他规定按照国家现行的法律、法规、放射职业卫生标准和本院放射职业卫生管理制度执行。

放射防护检测与评价制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于诊所放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、行政办公室负责本诊所的放射防护检测与评价组织工作，建立并保存检测与评价档案。

3、诊所新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省级以上资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权限的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托具有省级以上资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权限的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》后方可投入使用。

5、正常使用中的放射诊疗设备，应每年委托省级以上资质认可的检测机构进行一次状态检测；新安某某、维修或更换重要部件后的设备也应经省级以上资质认可的检测机构检测合格后方可启用。

6、本诊所放射诊疗工作场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、按照相关法律法规标准等要求开展自主监测的，应将监测结果记录存档。

8、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。

受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置有效的工作状态指示灯。

2、在放射诊疗工作场所入口处显眼位置设置“电离辐射危害告知标牌”。

3、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

二、屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

3、应当依照批准的管理部门要求，确定本单位职业人员和公众的个人剂量约束值。人员全居留场所、机房墙体及门外30cm处辐射剂量率不大于2.5μSv/h。

三、放射检查正当化和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2、实施X射线照射操作时，应当逐例进行并禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

3、每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量，严格按所需的投照部位调节隔光器控制照射野的大小，使有用线束限制在临床实际需要的范围内。

四、监督检查

1、放射安全领导小组应每季一次对科室的防护操作进行检查，部门负责人每月应进行检查。检查结果与部门及个人年终考核评先挂钩。

2、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促部门落实整改。

医疗照射质量保证方案及监测规范

一、流程：合理安排各部门的人员，前台登记室人员及时、合理地分诊病人，使病人的检查流程合理、快速、尽早地完成检查。

二、技术质量：按照国家相关标准和规范执行。

1、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。

2、定期检查X线设备和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。

3、熟悉每台设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。

6、对每一位患者的检查，要做好“三查某某”，降低废片率，避免不必要的重复检查。

7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。

8、定期对洗片机的药水浓度进行评价，及时补充或更换药水。

9、定期对激光相机进行校正，保证照片质量。

三、诊断质量：按照国家相关标准和规范执行。

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排合格的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合按照国家相关标准和规范的要求。

4、必须有主治医师的签字才可签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。

6、定期组织科室内的业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。

电离辐射危害告知

1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程度与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。

2、权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时才用放射线检查；非特殊需要，受孕后的孕妇不应进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应某某。

3、如果已怀孕或近期计划怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射性检查。

4、检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房内或靠近机房门口等待。

5、请妥善保存您的胶片，以方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。

放射科工作人员岗位职责

一、登记室岗位职责

1、在负责人领导下工作，负责病人常规检查和特殊检查的登记、预约、记账工作。

2、负责向病人说明检查前的准备要求、注意事项。

3、合理安排病人检查时间。

4、负责向病人发放诊断结果，病人凭证取结果，及时打印诊断报告及相应胶片，负责校对诊断报告与胶片的基本信息一致。

5、负责打印病人的诊断结果，校对无误后，装入专用胶片袋中。

6、对于诊断报告还未完成或胶片打印不能匹配时，及时通知诊断报告医师

7、严格按照服务礼仪规范接待病人，热情为病人服务，杜绝差错发生。

二、摄片岗位职责

1、在负责人领导下，上岗人员必须爱护各种影像设备，进行经常性保养，及时调整机房温度和湿度，保证X线检查的正常运行，各种仪 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 直接与厂家（公司）联系，或转告设备科联系。

3、对于在免费保修期外的设备故障。在维修之前，责任人应会同维修人员进行认真检测，然后填写维修申请卡，连同诊断结果、维修方案等一并保存。

4、对于人为造成的设备故障。该设备在管理上归属的责任人应责令肇事人员承担必要的维修费用及其它费用。严格执行“损坏公物要赔偿”的原则。

5、凡是进行了维修的设备（无论何种维修），都必须进入设备维修台帐。对于新购置的重要配件（进固定资产的）必须到设备科登记和签字。

放射工作场所推拉门管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《医用X射线诊断放射防护要求》等法律、法规、标准的要求，保证公众的健康安全，防止异常照射的发生，制定本制度。

1、本制度适用于我单位放射诊疗设备机房推拉门的管理；

2、委派专人负责监督本单位放射诊疗设备正常运行时，机房推拉门是否处于关闭状态；

3、委派专人负责放射诊疗设备机房关闭与开启，确保放射诊疗设备正常运行时，机房门处于关闭状态；

4、制定相应的奖惩制度；

5、定期安排专职人员对放射诊疗设备机房推拉门进行维修维护，确保推拉门开、关流畅，电离辐射警示标识等安全措施功能有效。

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