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燃气经营许可证申请表

企业名称 （盖章）

法定代表人

申报日期

*_** 制

填 写 说 明

1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；

2．用钢笔或签字笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字；

3．申办企业名称应与工商行政管理部门名称预先核准通知书或者营业执照的名称一致；

4．申请表必须加盖申请企业的公章；

5．所提供的文件和资料原则为A4纸，所有的复印件应加盖本企业公章，并注明“与原件一致”字样；

6．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；

7.本表格一式三份。

企业法定代表人声明及企业情况

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气管理部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：（签名）

年 月 日



企业名称





企业主要股东



投资比例%









投资比例%









投资比例%









投资比例%





企业通讯地址



邮政编码





企业注册资金

 万元

企业性质





工商注册号





开户银行及账号





法定代表人



职务



职称





企业经理



职务



职称





生产负责人



职务



职称





安全负责人



职务



职称





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序号

姓名

性别

年龄

学历

工种

身份证号码

证书号码

发证部门



















































































































































































































































注：可续页，运行、维护、抢险人员，主要是指燃气输配场站工、液化石油气库站工、压缩天然气场站工、液化天然气储运工、汽车加气站操作工、燃气管网工、燃气用户检修工等。证书号码是指经燃气管理部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。

四、安全管理制度和经营方案目录

序号

制度名称

序号

制度名称

























































































































































注：可续页

五、审查审批意见

县（市、区）

审查意见



（盖章）

年 月 日



市级燃气管理部门审查意见



（盖章）

年 月 日



备注



证书编号：

经 办 人：

领 证 人：

发证日期：





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