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既往病史



身份证





眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右度数：







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其他：



内科

心率

次/分

血压 /Kpa

签字：





发育及营养情况：

心血管：





神经及精神情况：

肝：





肺及呼吸道：

脾





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