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附件2-1

山西省建设工程消防验收申请表

工程名称

建设单位 （印章）

填表日期

**_*制

建设单位



 法定代表人



联系电话





工程名称



联系人



联系电话





工程地址



使用性质





类 别

□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）



《建设工程消防设计审查意见书》文号



审查日期





单位类别

单位名称

资质等级

 法定代表人

联系人

联系电话



设计单位













施工单位





































































监理单位













消防设施检测单位













单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度

（m）

占地面积

（m2）

建筑面积（m2）









地上

地下





地上

地下































































储罐

设置位置



总容量（m3）







设置型式

浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他





储存形式

□地上 □半地下 □地下

储存物质名称





堆场

储 量



储存物质名称





□建筑保温

材料类别

□A □B1 □B2

保温层数







使用性质



原有用途





□装修工程

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他





装修面积（m2）



装修层数







使用性质



原有用途







竣 工 验 收 情 况



验收内容

验收情况

验收内容

验收情况



□建筑类别



□室内消火栓系统





□总平面布局



□自动喷水灭火系统





□平面布置



□其他灭火设施





□消防水源



□防烟排烟系统





□消防电源



□安全疏散





□装修防火



□防烟分区





□建筑保温



□消防电梯





□防火分区



□防爆





□室外消火栓系统



□灭火器





□火灾自动报警系统



□其他：







设计单位确认：验收合格

（设计单位印章）

年 月 日



施工单位确认：验收合格

（施工单位印章）

年 月 日





监理单位确认：验收合格

（监理单位印章）

年 月 日



建设单位确认：验收合格

（建设单位印章）

年 月 日



同时提交的材料：

□1、工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸，数量 份；

□2、具有防火性能要求的建筑材料和使用的消防产品质量合格得印证材料 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 设计单位





消防工程施工单位





消防设施检测单位





验收结论

□合格 □不合格



验收图纸资料审查

和实体检查意见



承办人： 年 月 日



承办科室意见



负责人： 年 月 日



领导审批意见



审批人： 年 月 日



此表由主管部门存档。

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