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XXXXIPO项目尽职调查清单（第一轮）

谨至：XXXXXXXX

清单中“报告期”指2017年及2018年1-9月；清单中没有注明时间的，请参照上述时间或截至目前提供相应材料。

为便***更好地提供相应资料，部分调查提纲辅以相应表格。请在填制表格的同时，提供原始文件的复印件以供核查。

1、请根据本清单及时收集并提供相关原始文件的复印件，有电子版本的材料请一并提供电子版；

2、本次调查的范围为XXXXXX***（以下简称“拟上市主体”或“XXXX”）及***、控股股东、实际控制人，以及主要关联方；

3、如果所列清单中的文件不适合或暂不适用，请予说明，注明“暂不适用”、“不适用”、“无此类文件”或“不存在此情况”等，并请在时间或相应条件达成时及时补充提供；如部分文件资料已在其他问题下提供，请注明相关的问题，不必重复提供；

4、如提供的资料涉及财务数据，请与经审计的财务报表一致；本调查清单中如无特别说明，统计的金额单位是“万元”，并保留两位小数；

5、提供的文件和说明，应保证其完整性、真实性和准确性；

6、本清单并不涵盖所需的全部文件，项目组将随着尽职调查的逐步深入和实际情况的变化补充部分问题，届时将提供补充尽职调查清单；

7、如对清单存在任何疑问，请随时与相关人员联系，确保在准确理解问题含义及意图后再提供相关资料。

联系人：

























1、【历史沿革】

（1）请提供XXXX***（包***及***）自设立以来的全套工商登记资料。（需前往主管工商局打印并加盖工商局印章）

（2）请提供XXXX涉及集体企业改制（包括集体资产出售）的相关内部决议程序（包括但不限于职代会文件、改制方案等）、审计、评估报告及履行的相应政府审批程序。

（3）请提供XXXX历次股权转让涉及的股权转让协议、付款凭证及目前已完成的对历史股东访谈确认的相关资料文件（包括但不限于访谈笔录、公证确认书等）。

2、【财务资料】

（1）请提供拟上市主体报告期内财务报表，说明主要会计政策和会计估计，如收入确认原则、折旧摊销政策、坏账计提政策等。

（2）请提供拟上市主体2017年和2018年1-9的海关询证函（海关统计咨询证明书）。

3、【股权结构】请提供拟上市主体的股权结构图（应追溯至最终控制的自然人，并提供其简历）。产权关系图向上披露至股东直至实际控制人，向下披露至所有全资、控股及***。

4、【主要关联方】请提供拟上市主体控股股东（追溯到实际控制人）对外投资情况说明，以及上述***的全套工商登记资料，含报告期内注***（需前往主管工商局打印），并填列下表。

序号

公司名称

注册资本

与拟上市主体的关联关系

主营业务



1





此处填写1、控股股东控制、实际控制人控制或高管（或亲属）控制等；2、控股比例

特别说明是否***经营相同、相似或存在上下游关系的业务



2











5、【土地】

（1）请填写拟上市主体及***拥有的土地情况（含准备注入拟上市主体的土地），并提供相应取得土地的批复文件/招拍挂文件、土地出让合同、对价支付凭证、税费缴纳凭证、土地证等资料。

序号

土地使用/

不动产证号

坐落

面积

（3。?/p>

使用权

类型

终止日期

用途

所有

权人

权利受限情况



1



















2



















（2）如涉及尚未取得土地使用权证的土地，也请列明并提供相应的协议：

序号

坐落

面积（3。?/p>

未取得土地证的原因

用途

所有权人



内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 表：序号

企业名称

项目名称

产品名称

新建/技改

立项文件

环评

批复

环评

试生产

环评竣工

验收

安全生产设计审批

安全生产试生产批复

安全

生产

验收

安全生产许可证取得情况

排污证取得

情况

备注





























































































注：如有文件请√，如未取得请X,如不涉及以NA表示

12、【转贷款或受托支付】请说明拟上市主体及***银行贷款是否存在通过第三方（关联方、供应商或其他第三方）流转的情况。

13、【第三方回款】请说明拟上市主体及***是否存在通过非合同客户（即合同客户外的第三方，如拟上市主体和A公司签订合同，通过B公司收款）进行货款收回的情况，如存在，需统计每年通过第三方回款的具体情况。

14、【票据融资】报告期是否存在无真实交易背景开具承兑汇票的情况，如存在，需逐笔统计。

15、【控股股东或关联方垫付费用】请说明控股股东或其他关联方是否存在替拟上市主体及***承担成本或费用的情形。

16、【个人卡】请说明拟上市主体及***是否存在通过实际控制人或其他员工个人账户进行货款结算、采购支付、费用报销等情形。

17、【诉讼或仲裁】请说明报告期内拟上市主体及***、控股股东及实际控制人、董监高核心技术人员是否存在作为一方当事人的诉讼或者仲裁，如有，请提供起诉状、答辩状、裁定书、判决书，仲裁的申请书、裁决书等资料。

18、【规范运行】请说明报告期内拟上市主体及***、控股股东是否存在受到工商、税务、土地、环保、海关、质监、安监、消防、农委、食药监、社保、公积金等机关行政处罚的情形，如有，请提供相关行政处罚决定书及罚款缴纳凭证。

19、【劳动人事】

（1）请提供拟上市主体及***9月末员工花名册、公司员工的劳动合同（如有不同版本，各提供一份）；

（2）请提供拟上市主体及***目前员工的分类组成情况，包括：①公司雇佣人数情况、签订正式劳动合同的人员；②签订劳务派遣合同的人员；③离休、退休、内退、下岗人员等；

（3）请提供拟上市主体及***的社会保险登记证（含社保证号的封面）、公积金开户证明；

（4）请提供拟上市主体及***为职工办理社会保险的情况说明和证明文件，包括适用的社会保险等福利类别（如养老、失业、医疗、工伤、生育、住房公积金）、征收的基准、费率、人数；为职工缴纳住房公积金的证明文件及情况说明，包括缴纳人数、缴费基数、职工缴纳比例、公司缴纳比例；如有外籍员工，请提供外籍员工的外国人就业许可证书；

（5）请说明请提供拟上市主体及***与员工是否存在尚未了结的劳动争议，如有，请提供相关证明文件。

20、【对外担保】请说明报告期内拟上市主体及***对外担保（合并报表内的担保不在统计范围内）的情况并提供相关的协议。

21、【关联交易】请提供拟上市主体的关联方清单，请说明报告期内与关联方之间交易的情况，包括资金借贷、业务往来等。

22、【同业竞争】请说明拟上市主体控股股东、实际控制人及其关联方控制的其他企业清单，并说明是否存在从事与拟上市主体同类业务的情况。

23、【银行融资】请提供拟上市主体及***正在履行中的各银行贷款及其担保方式的说明，并提供相应的借款协议、抵押/担保文件或者其他导致负债发生的法律文件，包括银行融资合同及相应的担保合同。

24、【民间借贷】请说明报告期内是否存在民间借贷，如有，请提供9月末债权人清单和利率，借款期限，抵押等信息。

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