以下为《健康状况申报及承诺书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

姓名



单位





排查日期



本人手机号码





健

康

状

况

是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。

是□

否□





近14天内本人是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□





近14天内本人是否有国内疫情中高风险地区 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人填报的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应惩处。

签名：



健康状况申报及承诺书

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《健康状况申报及承诺书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。