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单位退费申请表

单位编号：

单位名称（盖章）：

申请退费事由



现有我单位职工 (姓名及身份证号码)，因 申请退缴 年 月至

年 月（费款所属期）的医疗保险费。

本单位就退费事宜已与职工协商一致，因此产生的一切后果均由单位 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日 年 月 日



一次性告知事项：

1、“申请退费事由”须填写具体内容；

2、办理退费时，须提供参保单位其他险种异动减少成功的资料（网上申报的提供网上申报记录并加盖公章，窗口办理的提供经办人员签收的异动表复印件并加盖公章）：五险均申报失败的，提供网上平台为员工申报异动减少的截图（截图须保持清晰并加盖公章）；

3、本表一式两份，经办机构、参保单位各一份。

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