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《独生子女父母光荣证》申领表

姓　 名

性别

出 生年 月

户籍地址、现居住地址

及工作单位

居民

性质

婚姻状况

结婚

年月

身份证号码



男方







户籍地址：



















居住地址：



















工作单位：











女方







户籍地址：









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孩子父亲单位（村居民委员会意见）

（盖章）

经办人： 年　月　日

孩子母亲单位（村居民委员会意见）

（盖章）

经办人： 年　月　 日



乡办

镇事

、处

街意

道见

（盖办理专用章）

经办人： 　　　　　 年　月　日



备注

《独生子女父母光荣证》编号：





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