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《教师资格认定申请表》遗失情况登记表

以下由申请人填写



姓名

陈某某

性别

男





民族

汉

出生年月

1983-4-26





资格种类

高级中学

任教学科

政治





联系电话

***

身份证号码

350321***2





证书编号

******1





原发证机关

*_**

原发证时间

2 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （公章） 年 月 日



以下由原发证机构填写



原发证机关审核意见

有关材料已审核，情况属实。

经办人签字： （公章） 年 月 日



备注：

1.申请人填写的基本信息需打印（签字除外），所填信息应某某教师资格证书信息一致。

2.此表一式二份，一份存留原发证机关，一份装入个人人事档案。

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