河南XX“5XXXXX25”特别重大火灾事故 调查报告
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河南XX“5?25”特别重大火灾事故 调查报告
一、基本情况
（一）事故单位情况。
1.单位概况。XX园老年公寓位于XX省*_**事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范某某（XX县人，女，50岁）。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构（组织机构代码：***-4）。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人（管理人员7人、护工14人、其他人员4人）。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。
2.资质情况。XX园老年公寓于2010年12月14日取得*_**核发的《社会福利机构设置批准证书》（福机证字第***02号），有效期限至2013年12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。
2012年11月20***核发的《民办非企业单位登记证书》（鲁民证字第07001号）。
2014年1月1***核发的《养老机构设立许可证》（证书编号***），有效期限至2019年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。
（二）主要建筑情况。
1.公寓整体布局。XX园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个（东西向单排建筑），半自理区1个、自理区2个（南北向建筑），另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。
2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，2013年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。
（1）建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部（西侧4间）、男部（东侧4间），其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。
起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。
（2）建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方某某；墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料），内、外镀锌板厚度均为0.3毫米；人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米；建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料），吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。
（3）电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由XX西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。
建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。
（4）建设施工。起火建筑由XX县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯某某承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯某某及XX县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过。
5月25日19时30分许，XX园老年公寓不能自理区女护工赵某某、龚某某在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵某某立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚某某向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。
（二）单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。
不能自理区男护工石某某、常某某，马某某（范某某的丈夫），消防主管孔某某和半自理区女护工石某某等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范某某组织其他区域人员疏散。在此期间，范某某、孔某某发现起火后先后拨打119电话报警。
（三）消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。
19时34分04秒，XX县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向*_**报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。
（四）当地政府应急处置情况。
火灾发生后，***、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。
**_*政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭某某、省长谢某某接到报告后，立即作出批示。省长谢某某，副省长李某某、张某某，*_**、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。
（五）医疗救治和善后处理情况。
地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。
（二）间接原因。
1.XX园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。
（1）违法违规建设、运营。XX园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队；违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线；未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》（JGJ122-99）要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。
（2）日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。XX园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育；员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。
2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。
（1）***日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。***每半年对XX园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。2010年11月，***在XX园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了XX园老年公寓审查，并将该审查材料报送*_**。2013年12月，***未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给XX园老年公寓换发了许可证。
（2）*_**违规批准XX园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准XX园老年公寓设置。2010年12月，未按照审批程序审查XX园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。2013年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现XX园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。
（3）**_*督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。**_*对XX市、XX县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准XX园老年公寓设置等问题疏于监管。《**_*养老机构管理暂行办法》（豫民文〔2012〕1号）废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实和的通知》（民函〔2013〕222号）提出的“各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求”。《**_*法》（豫民〔2013〕7号）施行后，没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。
3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。
（1）***董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报XX园老年公寓相关信息，导致XX县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的XX园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动，未能及时发现和纠正XX园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。
（2）XX县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行《XX市消防安全重点单位界定标准》，错将二级消防安全重点管理单位XX园老年公寓列为三级管理；***董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对XX园老年公寓消防监督检查缺失。自XX园老年公寓注册以来，XX县公安消防大队从未对其进行过检查，对XX园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出XX园老年公寓存在的重大消防安全隐患。
（3）***对XX县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对XX县公安消防大队错误划定XX园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。
（4）XX市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正XX县公安消防大队对XX园老年公寓监管缺失以及错误划定XX园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。XX市消防安全重点单位界定工作，虽下发了《XX市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，***、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。2013年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。
（5）*_**开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。***开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作，指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。***及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。
（6）XX省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对XX市公安消防支队的消防监管工作指导不力，落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》（公消〔2012〕303号）、“九九”消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。
4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。
（1）***监督执法不彻底。琴台国土资***垂直管理机构，2013年，琴台国土资源所巡查发现XX园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。***对该所执法监督不到位的问题失察。
（2）***落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自2013年开工建设至事故发生，***执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。***作为执法监察大队的管理部门，对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改，导致规划区内该违法建筑长期存在。
（3）***执法检查不到位。起火建筑于2013年建设期间，城建监察大队从未发现其违法建设行为，查处违法建设工作有漏洞，检查不到位。***作为城建监察大队的管理部门，未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。
5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。
（1）***事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对XX园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。
（2）***、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对XX园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。
（3）XX市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及XX省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和XX省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。
（三）事故性质。
经调查认定，河南XX“5?25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（31人）。
1.范某某，XX县XX园老年公寓法定代表人、院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
2.刘某某，XX县XX园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
3.马某某，XX县XX园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
4.张随成，***公室主任。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
5.孔某某，XX县XX园老年公寓消防安全主管。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
6.翟某某，XX县XX园老年公寓电工。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
7.冯某某，XX县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板。因涉嫌重大责任事故罪，5月29日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
8.刘某某，***原党组副书记、局长。因涉嫌滥用职权罪， 6月11日被立案侦查，同日采取指定居所监视居住，7月10日被批准逮捕。
9.梁某某，XX县公安消防大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。
10.高峰，***党委委员。因涉嫌玩忽职守罪， 6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。
11.李某某，***董周派出所副所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。
12.王某某，***党组成员、主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
13.铁九伟，***城福股股长。因涉嫌滥用职权罪， 6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
14.董某某，***城福股工作人员。因涉嫌滥用职权罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
15.杜某某，***城福股工作人员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
16.王某某，***信访接待室主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。
17.居海涛，***信访办主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。
18.李某某，***执法监察大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
19.贺某某，***长。因涉嫌行贿罪，6月15日被立案侦查，同日被指定居所监视居住，7月2日被取保候审。
20.周培钦，***长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。
21.邢某某，***城建监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。
22.郜某某，***城建监察大队四中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。
23.姬飞龙，***副主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
24.杨某某，***土地监察执法大队副大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
25.吴某某，***土地监察执法大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪， 6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
26.张金贵，***国土资源站副站长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
27.周某某，***事处副主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。
28.程某某，***所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。
29.孙某某，***执法监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月29日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。
30.曹某某，***董周派出所原所长。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。
31.冯某某，XX县公安消防大队防火参谋，***治安大队消防保卫中队教导员。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。
（二）建议给予党纪、政纪处分的人员（27人）。
1.刘某某，***副书记、主任。工作失职，对安全监管工作不重视，落实安全生产网格化管理工作不力，长期以来未对XX园老年公寓进行监管。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
2.刘某某，***党组成员、副县长，县防火委员会主任。未认真履行职责，贯彻落实国家有关消防安全法律法规及上级文件要求不力，督促指导县公安消防部门落实 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）、《养老设施建筑设计规范》（GB 50867-2013）等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定；对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。
（六）进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。
各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实“事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过”，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。
国务院河南XX
“5?25”特别重大火灾事故调查组
2015年8月24日
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