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学生个人健康信息表

亲爱的同学：

您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在返校当天交任课老师。

1. 本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？ □是 □否

2. 本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？ □是 □否

3. 14天内有无出省旅居史： □有 （旅居地: ） □无

4. 14天内有无中高风险地区所在市旅居史： □有 □无

5. 14天内是否接触过来自高、中风险地区所在市人员：□是 □否

6. 14天内是否从境外回国或来华： □是 □否

7. 14天内是否接触过回国或来华的人员： 是 □否

8. 是否接触过进口冷链食品从业人员、口岸直接接触进口货物从业人员、隔离场所工作人员等重点人群： 是 □否

9. 14天内体温是否正常： □是 □否

日期































体温































10. 其它需报备和疫情防控有关的情况 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 积极响应者。带头宣传贯彻落实中央、省、市、学校关于打赢疫情防控阻击战决策部署，随时听从学校召唤，服从学校决定，主动担当，认真履行职责，做好疫情防控；拒绝谣言，谨言慎行。在互联网上，不信谣、不传谣，抵制不实信息，维护稳定；拒吃野味，不捕杀、不购买、不食用野生动物，尽量避免密切接触家禽，吃熟食；提高防护意识、带头抵制扰乱市场秩序行为。

三、服从统一安排，做疫情防控的坚定执行者。带头增加安全防范意识，讲卫生、勤洗手、多消毒；有发热、干咳等症状戴上口罩第一时间到发热门诊就诊；若有密切接触确诊或疑似病例史，进口冷链食品从业人员、口岸直接接触进口货物从业人员、隔离场所工作人员等重点人群接触史，及时报告当地疾控部门和学校，做到不瞒报、不漏报；联系方式保持畅通，确保学校与自己能及时取得联系。

本人系XX新东方学校学员，现已收悉《XX新东方学校全体学员关于预防新型冠状病毒的承诺书》，深刻认识到做好疫情防控工作的重要性和紧迫性。本人承诺将履行承诺书所有内容，如有违反自愿承担责任。

学员签字：

监护人签字：

日 期：

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