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XX中航宝胜海洋工程电缆项目“3?21”附着式升降脚手架坠落较大事故调查报告

2019年3月21日13时10分左右，*_**航宝胜海洋电缆工程项目101a号交联立塔东北角16.5－19层处附着式升降脚手架（以下简称爬架）下降作业时发生坠落，坠落过程中与交联立塔底部的落地式脚手架（以下简称落地架）相撞，造成7人死亡、4人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》，市***长任组长，市应急管理局、纪委监委、公安局、住建局、总工会、经济技术开发区等部门单位的相关人员为成员的“3·21”较大事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、工程项目及事故单位概况

（一）工程项目概况

中航宝胜海洋工程电缆项目（以下简称中航宝胜项目）101a号交联立塔、101b号交联悬链楼新建工程位于*_**，总建筑面积3.7万m2。该工程项目具有*_**2017年2月20日颁发的《建筑工程施工许可证》。2018年11月30日，101a号交联立塔主体结构封顶，事发时正进行室内外装修、屋面、门窗、室内机电安装等工作；101b号交联悬链楼正进行外墙涂料、室内门收尾等工作。

（二）建设单位

中航宝胜海洋***，成立于2015年8月26日，2016年10月19日，***与中国建筑第***签订了《建设工程施工合同》；2016年10月28日，该公司与**_*签订《建设工程监理合同》。***备案。

（三）施工单位

1.施工总承包单位

中国建筑第***（以下简称中建二局），成立于1980年12月9日，具有住建部颁发的《建筑企业资质证书》，具有**_*颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

2.施工专业分包单位

2017年8月，中建二局将爬架工程项目专业分包给*_**（以下简称前海特辰），双方签订有《中航宝胜海洋工程电缆项目101a号交联立塔、101b号交联悬链工程爬架工程专业分包合同》（未报备）和《施工安全生产协议书》。爬架实际施工单位为其控股的*_**（以下简称XX特辰）。因XX特辰当时未取得《建筑业企业资质证书》及《安全生产许可证》等相关资质，无法对外承揽工程，便以前海特辰的名义承揽该爬架工程项目。

爬架专业分包单位：前海特辰，成立于2015年1月14日，具有*_**颁发的《建筑业企业资质证书》。具有**_*颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

爬架实际施工单位：XX特辰，成立于2016年11月2日，具有*_**2017年9月颁发的《建筑业企业资质证书》，前海特辰持有XX特辰70%的股份。具有**_*2018年1月颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

3.劳务分包单位

2017年2月，中建二局将主体结构、二次结构及粗装修工程劳务施工分包给*_**，双方签订有《劳务施工分包合同》、《建筑安装施工安全生产协议》。

*_**（以下简称***），成立于2011年6月14日。***具有*_**颁发的《建筑业企业资质证书》，具有**_*颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

（四）监理单位

**_*（以下简称***），成立于1999年4月6日，具有国家住建部颁发的《工程监理资质证书》，具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。上述证照均在有效期内。

（五）工程管理情况

2017年1月9日，该项目分别向市建筑安全监察站（以下简称市安监站）、市建设工程质量监督检查站办理安全和质量报监手续。2017年4月10日市安监站制安.定全监督计划，至事故发生前，组织开展安全监督抽查共19次，下发安全隐患整改通知书13份，停工通知书4份。其中，附着式升降脚手架专项抽查2次、悬挑式脚手架专项抽查1次。

2018年1月，市安监站《关于XX经济技术开发区范围内市安监站监管在建项目的告知函》明确，自2018年1月1日起，***负责XX经济技术开发区范围内的建设工程安全备案和监督管理工作。随函下发《经济技术开发区范围内市安监站监管在建项目清单》，明确“中航宝胜海洋工程电缆项目101a号交联塔、101b号交联悬链楼新建工程”的安全监管工作由市安监站负责。

二、事故经过和救援情况

2017年8月，前海特辰技术员钟某某，编制《中航宝胜海洋工程电缆项目101a号交联立塔、101b号交联悬链楼新建工程高层施工升降平台专项施工方案》（101a号交联立塔）；同月，该施工方案通过专家论证，并出具论证报告；2017年9月，中建二局项目部将该施工方案向***进行了报审。

2018年1－6月，XX市XX工程技术咨询有限***先后对该工程项目使用的附着式升降脚手架进行了安装质量检验，并出具《附着式升降脚手架检验报告书》。其后，爬架主要进行上行作业，尚未进行过下降作业。至2018年底，主体爬架和装修爬架分别位于101a号交联立塔24-27层和16.5-19层。

经调查了解，该事故爬架由前海特辰生产，出厂日期为2018年5月8日，有产品检验报告书、产品合格证书以及防坠落装置检验报告书等。

（一）事故经过

2019年1月16日至3月11日，因工程进度等原因，中航宝胜海洋***曾计划与中建二局中止施工合同，并通知监理单位暂停监理工作。后中航宝胜海洋***商议中建二局复工。3月11日***收到恢复工程的联系单，继续实施监理。

3月13日，中建二局项目部根据项目进展，计划对爬架进行向下移动，项目部吕某某和XX特辰刘某某等有关人员对爬架进行了下降作业前检查验收，并填写《附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表》（该表删除了监理单位签字栏），检查结论为合格，***未参加爬架下降作业前检查工作。同日，吕某某根据检查结论，向***提交了“爬架进行下降操作告知书”，拟定于3月14日6时30分对爬架实施下降作业。在未得到***同意下降爬架的情况下，刘某某、吕某某组织爬架进行了分片下降作业。

3月16日，***在进行日常安全巡查时发现101a号交联立塔西北侧爬架已下降到位，要求施工单位对已下行后的爬架系统进行检查验收，但未对爬架的下降行为进行制止。3月17日至19日，刘某某和吕某某又先后组织爬架相关人员对101a号交联立塔北侧主体爬架进行了下降作业。3月20日，101a号交联立塔东北角爬架开始下降作业。3月21日上午，XX特辰架子工李林、龚某某、谌红光、姚某某等在班组长廖某某的带领下，继续对爬架实施下降。***监理人员发现后，未向施工单位下发工程暂停令及其他紧急措施。10时12分，***监理员李某某在总监理工程师张某某的安排下用微信向市安监站徐伟报告，称“爬架系统正在下行安装（外粉），危险性大于上行安装，存在安全隐患，监理备忘录已报给业主方，未果，特此报备”。同时用微信转发了2018年6月26日《监理备忘》，内容为“鉴于爬架专业分包单位项目经理不到岗履职，相关爬架验收资料该项目经理签字非本人所为，违反危险性较大的分部分项安全管理规定，存在安全隐患；要求总包单位加强专业分包的管理，区分监理安全管理责任，特此备忘”。徐伟随即电话联系XX市XX工程技术咨询有限***设备检测部主任高某某，询问爬架下行隐患及注意事项。10时24分，徐伟电话联系中建二局生产经理胡某某，并将该《监理备忘》微信转发胡某某。胡某某接到徐伟电话后，将《监理备忘》微信转发给吕某某。

3月21日上午，中建二局项目部工程部经理杨某某口头通知***施工员励陈坚，要求组织劳务工在落地架上进行外墙抹灰作业，另外安排一个劳务工去东北角爬架上进行补螺杆洞作业。励陈坚安排奚某某、孙某某、张某某、徐某某、王某某、凌某某、孙某某7人在落地架上进行抹灰，安排宋某某在爬架上进行补螺杆洞。

工地工人下午上班时间是12时30分，项目部管理人员上班时间是13时30分。下午13时10分左右，101a号交联立塔东北角爬架（架体高约22.5m×长约19m，重约20余吨）发生坠落，架体底部距地面高度约92m。爬架坠落过程中与底部的落地架相撞（落地架顶端离地面约44m），导致部分落地架架体损坏。事故发生时，XX特辰共有5名架子工在爬架上作业；***有1名员工在爬架上从事补洞作业，有7名员工在落地架上从事外墙抹灰作业（5名涉险）。中建二局、***未安排人员在施工现场安全巡查。

（二）事故救援情况

事故发生后，市政府、开发区管委会及相关部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救。市110指挥中心接报后，立即进行现场警戒、维护秩序、伤亡人员身份确认等工作。市消防救援支队接报后，立即调出3个中队和支队全勤指挥部组织施救，直至当晚8时30分左右，现场救援清理结束。事故有11人涉险。

三、人员伤亡和直接经济损失

事故涉险11人，7人死亡，4名受伤人员先后出院。事故造成直接经济损失约1038万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

违规采用钢丝绳替代爬架提升支座，人为拆除爬架所有防坠器防倾覆装置，并拔掉同步控制装置信号线，在架体邻近吊点荷载增大，引起局部损坏时，架体失去超载保护和停机功能，产生连锁反应，造成架体整体坠落，是事故发生的直接原因。作业人员违规在下降的架体上作业和在落地架上交叉作业是导致事故后果扩大的直接原因。

（二）间接原因

1.项目管理混乱。一是中航宝胜海洋***未认真履行统一协调，管理职责，现场安全管理混乱；二是中建二局该项目安全员吕某某兼任施工员删除爬架下降作业前检查验收表中监理单位签字栏；三是前海特辰备案项目经理欧某某长期不在岗，XX特辰安全员刘某某充当现场实际负责人，冒充项目经理签字，相关方未采取有效措施予以制止；四是项目部安全管理人员与劳务人员作业时间不一致，作业过程缺乏有效监督。

2.违章指挥。一是XX特辰安全部负责人肖飞彪通过微信形式，指挥爬架施工人员拆除爬架部分防坠防倾覆装置（实际已全部拆除），致使爬架失去防坠控制；二是中建二局项目部工程部经理杨某某、安全员吕某某违章指挥爬架分包单位与劳务分包单位人员在爬架和落地架上同时作业；三是在落地架未经验收合格的情况下，杨某某违章指挥劳务分包单位人员上架从事外墙抹灰作业；四是在爬架下降过程中，杨某某违章指挥劳务分包单位人员在爬架架体上从事墙洞修补作业。

3.工程项目存在挂靠、违法分包和架子工持假证等问题。一是XX特辰采用挂靠前海特辰资质方式承揽爬架工程项目；二是前海特辰违法将劳务作业发包给不具备资质的李彬个人承揽；三是爬架作业人员（李彬、廖某某、龚某某等4人）持有的架子工资格证书存在伪造情况。

4.工程监理不到位。一是***发现爬架在下降作业存在隐患的情况下，未采取有效措施予以制止；二是***未按住建部有关危大工程检查的相关要求检查爬架项目；三是***明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下，未跟踪督促落实到位。

5.监管责任落实不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基础不牢固、隐患排查整治不彻底、安全风险化解不到位、危大工程管控不力，监管责任履行不深入、不细致，没有从严从实从细抓好建设工程安全监管各项工作。

鉴于上述原因分析，调查组认定，该起事故因违章指挥、违章作业、管理混乱引起，交叉作业导致事故后果扩大。事故等级为“较大事故”，事故性质为“生产安全责任事故”。

五、责任认定及处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（8人）

1.刘某某，XX特辰项目部安全员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被XX经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

2.肖飞彪，XX特辰安全部负责人、爬架工程项目实际负责人，因涉嫌重大事故责任罪，已于2019年4月30日被XX经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

3.李某某，XX特辰总经理，爬架工程项目合同签约人，XX特辰爬架工程项目的实际施工单位负责人（挂靠前海特辰）。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被XX经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

4.胡某某，中建二局该项目总工、生产经理，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被XX经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

5.吕某某，中建二局该项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被XX经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

6.赵某某，***该分包项目负责人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被XX经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

7.李彬，XX特辰劳务承揽人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年3月31日被公安机关取保候审。

8.张喜平，前海特辰法定代表人兼总经理，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年3月31日被公安机关取保候审。

（二）建议追究刑事责任人员（6人）

1.廖某某，XX特辰架子工班组长，带领班组人员违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.杨某某，中建二局该项目工程部经理，明知落地架未经监理单位检查验收合格，安排***的员工在落地架从事外墙抹灰和补螺杆洞作业，对事故后果扩大负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3.谢某某，中建二局该项目安全部经理，出差时安排已有工作任务的吕某某代管落地架的使用安全，使得安全管理责任得不到落实；作为安全部经理，对爬架的安全检查管理缺失，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

4.张某某，***该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作，对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下，未跟踪督促落实到位；发现爬架有下降作业未采取有效措施予以制止；未按照住建有关危大工程检查的要求检查爬架项目；3月21日，发现爬架正在下行且存在安全隐患的情况下，未立即制止或下达停工令，对事故负有直接监理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

5.管某某，中共党员，市安监站总工办主任兼副总工程师，牵头负责监督一科专项检查及安全大检查工作。在进行安全检查及组织专家对爬架进行检查时，未按相关规定和规范开展检查和核对安全设施，未及时发现重安.大全隐患，对事故负有直接监管责任。涉嫌玩忽职守罪，建议司法机关追究其刑事责任。

6.徐伟，市安监站监督一科副科长（聘用人员），负责监督一科日常检查工作。在进行安全检查及组织专家对爬架进行检查时，未按相关规定或规范开展检查和核对安全设施，未及时发现重安.大全隐患。3月21日上午，接到监理员李某某的报告后，未及时赶到现场制止，也未及时向领导汇报，对事故负有直接监管责任。涉嫌玩忽职守罪，建议司法机关追究其刑事责任。

以上（一）（二）人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，及时给予相应的党纪政务处理。

（三）建议给予行政处罚人员（10人）

1.欧某某，前海特辰该爬架项目经理，二级建造师资格证书。作为爬架分包项目的项目经理，安全生产第一责任人，长期不在岗履行项目经理职责，对事故发生负有责任。***依法查处，并报请上级部门吊销其二级建造师注册证书，5年内不予注册。

2.赵某某，中建二局该项目经理，一级建造师资格证书。未落实项目安全生产第一责任人职责，对爬架分包单位项目经理长期不在岗，未采取有效措施；安排专职安全人员承担生产任务；在安全部经理谢某某离岗时，未增加现场安全管理人员（吕某某兼其职责），对事故发生负有责任。***依法查处，并报请上级部门吊销其一级建造师注册证书，5年内不予注册。

3.胡某某，XX特辰该爬架工程项目工程部负责人，负责爬架班组任务安排；参与XX特辰对爬架防坠落导座拆除商讨会议，对拆除防坠落导座建议未予制止，对事故发生负有责任。建议由XX特辰予以开除处理。

4.林某某，***XX地区负责人（该项目负责人），对施工现场安全管理监督不到位，对事故发生负有责任。***依法查处。

5.鞠某某，***该分包项目安全员，对施工现场安全管理监督不到位，未及时制止交叉作业，导致事故扩大，对事故发生负有责任。***依法查处，并报请有关部门吊销其安全生产考核合格证书。

6.朱某某，***该项目专业监理工程师，注册监理工程师。未按规定参与爬架作业前检查和验收；未按照危大工程检查要求检查爬架项目，对事故发生负有监理责任。***依法查处，并报请上级部门吊销其监理工程师注册证书，5年内不予注册。

7.李某某，***该项目监理员兼资料员，3月13日，在施工总承包单位提交的“爬架进行下降操作告知书”后，未进行跟踪；21日上午，发现爬架有下降作业，未采取有效措施制止作业，对事故发生负有监理责任。***依法查处。

8.祝某某，***该项目监理员，发现爬架有下降作业，未采取有效措施制止，对事故发生负有监理责任。***依法查处。

9.王勇，中航宝胜***总经理助理、该项目经理，未认真履行施工现场建设单位统一协调，管理职责，现场安全管理混乱；明知爬架分包单位项目经理长期不到岗，未有效督促总包、分包单位及时整改；未认真汲取2018年“7?1”高处坠落死亡事故教训，对事故发生负有管理责任。建议由中航宝胜***给予撤职处理。

10.王斌，中航宝胜***设备部经理、该项目安全员，明知爬架分包单位项目经理长期不到岗，未有效督促总包、分包单位及时整改；未督促监理单位认真履行监理职责，对事故发生负有管理责任。建议由中航宝胜***给予撤职处理。

（四）建议给予党纪、政务处分人员（7人）

1.顾某某，中共党员，市安监站党支部书记、站长。明知徐伟无安全检查资质，仍安排其参与日常检查、专项检查、安全大检查工作。日常工作中未落实好监督责任制，督促市管房屋建筑工程施工安全监管不到位，对事故负有主要领导责任。建议对其予以撤销党内职务政.和务撤职处分。

2.周某某，中共党员，市安监站副站长，负责市管项目安全监督管理，分管监督一科、监督二科。明知徐伟无安全检查资质，仍安排其参与日常检查、专项检查、安全大检查工作。日常工作中对监督一科未落实好监督责任制，督促市管房屋建筑工程施工安全监管不到位，对事故负有主要领导责任。鉴于其2018年1月至2019年1月抽调市“三路一环”指挥部工作。建议对其予以党内警告政.和务记过处分。

3.盛某某，中共党员，市建筑安装管理处支部书记、主任，主持建筑安装管理处全面工作。未发现前海特辰与中建二局签订的爬架工程专业分包合同没有备案，也未发现前海特辰项目经理长期不在岗的情况，对事故负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

4.成自勇，中共党员，市住建局副调研员，负责建筑工程安全监管，分管市安监站。部署落实建筑施工安全管理不到位，对建筑施工安全管理督导不到位，督促 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 安排监管力量，强化安全风险化解，加大危大工程管控力度，认真履行监管责任，从严从实抓好建设工程安全监管各项工作。指导和督促施工单位强化隐患排查整治，严厉打击项目经理不到岗履职和出借资质、违法挂靠、转包等行为，坚决遏制较大事故发生。

（三）切实落实安全生产属地责任。*_**要深刻汲取此次事故教训，举一反三，将近年来辖区发生的安全生产事故进行全面梳理，分析事故原因，落实监管责任。要配齐配强安全监管人员，认真履行安全监管职责，注重加强对负有安全监管职责部门履职情况的监督检查，确保监督管理职责履职到位。

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????XX经济技术开发区“3·21”较大事故调查组

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2019年6月5日

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