工伤认定申请表（样表）
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编号：地市（县）认定申请
[ 年份 ] 号
工伤认定申请表
(范本）
申请人（或建筑项目名称）：按实际情况填写
×
受伤害职工：张三
申请人（建筑项目名称）与受伤害职工关系：劳动关系
填表日期： 年 月 日
职工姓 名
张三
性别
男
出生日期
1980 年9月 9日
身份证号码
******00
联系电话
***
家庭住址
××市××区××路××号
邮政编码
350000
工作单位
××市××***
联系电话
0591-***
工作单位地址
××市××区××路××号
职业、工种
或工作岗位
电工
参加工作
时 间
2000年11月9日
事故时间、地点及主要原因
2004年10月9日，公司车间，搬运摔伤
诊断时间
2004年10月10日
受伤害部位
膝盖
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病危害时间
受 伤 害
经过简述
（可附页）
如实填 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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