附件2 支援人员评估表(其他地区)

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其他地区支援人员期满评估表

(非贫困民族县/服务薄弱地区)

姓名



性别



出生年月





学历



毕业院校





现从事

专业



专业技

术职务



聘任

时间





派出单位



所在科室





接收单位



担任职务





徒弟总数量



徒弟姓名







备案驻点支援时间

 年 月至 年 月





实际驻点

时间段明细

第一次



 天







第二次

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评估得分: 分;评估等次建议(注明合格/不合格):

公示意见:

单位:(公章)

年 月 日



评估

工作

组评

加 分,扣 分

评估得分: 分

评估等次建议(注明合格/不合格)*:

盖章:(行政部门代章)

年 月 日



受援机构卫生健康行政主管部门评估结论

评估得分: 分

评估结论(注明合格/不合格):

盖章:

年 月 日



备注:考核对象为支援地发文明确的备案支援期满人员。

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