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保证声明

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

法定代表人（负责人）签字（盖章）：

年 月 日

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委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

被委托人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被委托人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　 移动电话　　　　　　　　　　

（被委托人身份证明复印件粘贴处）

委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

注：

1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

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