3.2、骨科常用医疗技术操作规范
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骨科常用医疗技术操作规范
骨 牵 引
一、穿针原则
１、术前征得患者批准，签手术知情批准书；
２、熟悉穿针部位的血管神经走行。原则是在重要结构的一侧穿针，以避免损伤这些重要的结果。
３、遵循无菌操作的技术进行皮肤准备。
４、麻醉 以１％利多卡因局部浸润麻醉皮肤，但要告知病人完全将骨膜阻滞是困难的，在操作中也许会有疼痛。
５、皮肤切口 穿针前，应用小尖刀片预先做一小切口，再行穿针，针眼处每日以酒精消毒，可减少针道的感染。
６、尽量用手摇钻而不用动力钻，以避免高温高热导致骨坏死。
７、穿刺针最佳位于干骺端 避免损伤骺板，抱负的穿刺针是只穿过皮肤、皮下和骨骼，避开肌肉和肌腱。
８、不要破坏骨折血肿 以免人为将闭合骨折变为开放状态。
９、不要穿入关节 否则会导致化脓性关节炎的发生。
１０、其它 如在穿刺过程中针不要弯曲；要选择合适的牵引弓；牵引的力线要与骨折的纵轴一致；要注意牵引重量，不要过牵；随时给予Ｘ线检查。
二、常用部位骨牵引
１、胫骨结节 胫骨结节向后一横指，在其平面下部，由外向内穿针。
２、跟骨 外踝顶点下２3潱傧蚝螅?澔蚰邗锥サ阆拢?潱赡谙蛲獯┱搿?
３、股骨下端 髌骨上缘２3澔蚰谑占〗峤谏希埠嶂复XXXXX赡谙蛲獯┱搿?/p>
４、尺骨鹰嘴 由鹰嘴尖端向远端⒈５横指处，由内向外穿针。
５、指骨 指骨远节基底远侧。
６、颅骨 双侧外耳道经顶部的连线与两眉弓外缘向枕部划线的交点。
皮 牵 引
一、牵引机制
将胶布和皮肤之间的摩擦力通过浅筋膜、深筋膜及肌间隔等传导到骨骼上。
二、牵引方法
胶布宽度为肢体最细周径的一半，上端在骨折部位，下端超过肢体远端１０3潯Ｒ灿刑刂频呐菽芰洗Ｒ?
三、注意事项
１、合用于儿童、老人或作为一种最初的、暂时的治疗手段；
２、仔细检查牵引处皮肤，祛除污物；
３、保护骨突起部位，避免胶布粘贴骨突起；
４、最大牵引重量一般为５3彛咛逡蛉硕欤?
５、抬高患肢，防止水肿；
６、天天检查肢体长度，调整牵引力度。
四、常用皮牵引
１、上肢皮牵引；
２、下肢皮牵引。
石 膏 固 定
一、适应证
１、用于骨折，脱位，韧带损伤和关节感染性疾病，用来缓解疼痛，促进愈合；
２、用于稳定脊柱和下肢骨折，初期活动；
３、用来稳定固定关节，改善功能，比如桡神经损伤引起的腕下垂等；
４、矫正畸形。比如用于畸形足和关节挛缩的治疗；
５、防止畸形，用于神经肌肉不平衡和脊柱侧凸患者。
二、原则
石膏固定的原则有二：
１、三点固定原则 术者在肢体的两端用力塑形，第三个点则位于石膏定点的对侧。骨膜和其它软组织一般规定位于石膏夹板的凸侧来增长石膏的稳定性。
２、水压原则 假如一桶水放在一个坚硬的容器里，容器可克服水自身的重力而保持水的高度不变。在胫骨骨折时，假如石膏强度足够的话，那么在复位固定后，运用水压原则，长度就不会丢失。
三、注意事项
１、内置薄层衬垫，保护骨突起部位；
２、水温适宜，以２５～３０℃最佳；
３、待气泡完全停止排逸再排水，手握石膏绷带两端向中间挤压，减少石膏丢失；
４、石膏绷带贴着肢体向前推缠，边缠边某某，松紧适宜；
５、100°～90°方法：假如欲将关节固定于90°屈曲位，则绑缠石膏时应屈曲100°，塑形前将其恢复至90°；
６、石膏厚度根据石膏绷带质量和性能而定，应掌握厚薄适宜；
７、石膏固定应涉及邻近上下关节，避免过长或过短；如胫骨骨折后石膏固定，应涉及踝关节；
８、留出肢体末端观测血液循环；
９、一般固定关节于功能位，个别骨折为了防止复位后再移位，需要将关节固定于非功能位，但在两周左右初步愈合后，需要及早改为功能位固定；
10、石膏固定完毕，需在石膏上注明骨折情况和固定日期；
11、交代患者注意事项，患肢抬高，锻炼未固定的关节、肌肉功能。如出现肢体肿胀、疼痛、麻木或感觉异常，及时就诊。
外 固 定 架 技 术
一、定义
将骨折的远近两端用骨针或钉穿过，在皮肤外将穿过骨折两端的骨针固定在外固定架上，从而达成使骨折对位和固定的目的，即为外固定架技术。
二、作用
１、能保持骨折端的良好对位；
２、可牵开骨折两端以延长肢体；
３、可运用加压技术，促进骨折愈合；
４、可以纠正初期的成角畸形与旋转畸形。
三、适应证
１、开放性骨折及开放性骨折病人的转送，方便伤口解决； ２、治疗骨不连；
３、肢体延长术；
４、多段骨折；
５、不稳定的粉碎骨折；
６、关节融合术。
四、种类
１、单边式半针外固定架；
２、双边式骨外固定架；
３、四边式骨外固定架；
４、半环、全环与三角式骨外固定架。
五、使用方法
１、熟悉解剖，避免损伤重要血管与神经；
２、严格无菌操作，针口处应用酒精敷料包扎；
３、慎选穿针的粗细及穿针部位，不能离骨折端太近或太远；
４、穿针在局麻下进行，穿针时宜使用慢速钻进针；
５、应天天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处有无感染；
６、根据骨折情况，指导病人初期进行功能锻炼。
内 固 定 技 术
内固定技术在骨科应用广泛，重要用于治疗各种四肢、骨盆及脊柱疾患的前后路内固定。
一、骨折常用内固定物的种类及适应症
１、螺钉
⑴种类：涉及：①普通螺钉；②加压螺钉；③生物可吸取螺钉。
⑵适应症：常与接骨板联合应用，固定各种骨折、少数情况下，单独应用就能达成稳定骨折的目的，获得满意的效果，如内踝撕脱骨折、肱骨内髁骨折等。
２、接骨板
⑴种类：①普通接骨板，种类较多，多为钴铬合金制成；②加压接骨板。
⑵适应症：根据骨折的部位、限度、形态等不同的情况，选择合适的接骨板进行固定。骨折线的两端应分别以２～４枚螺钉固定，且应离开粉碎性的骨折线，螺钉必须穿过两侧的骨皮质。
３、髓内针
⑴种类：①Ｖ形与梅花髓内针；②带锁髓内针；③弹性髓内针；④加压髓内针。
⑵适应症：应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，此外也合用于良性骨肿瘤切除术后须行大块植骨的患者。
４、不锈钢丝 重要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折，行钢丝张力带内固定，还可用于捆绑粉碎性骨折。
５、骨圆针 选择各种粗细不同的骨圆针，用于治疗各种掌骨和指骨骨折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片，粗的骨圆针可用于骨牵引。
二、脊柱内固定器械
１、脊柱前路内固定器械及适应症：
⑴种类：前路内固定物涉及各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合器、人工椎体等。
⑵适应症：合用于治疗脊柱骨折前方减压术后、椎体肿瘤切除术后、前路椎间盘切除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内固定。
２、脊柱后路内固定器械及适应症：
⑴种类：种类繁多，重要有：椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑开、加压系统。
⑵适应症：重要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨折以及脊柱不稳定的内固定系统。
关 节 穿 刺 及 引 流
一、定义
关节穿刺及引流是一项有创检查和治疗方法，在局麻下进行，需根据需要准备不同型号的穿刺针，套管针及注射器，在严格无菌操作下进行。
二、适应症
１、四肢关节积液，积脓须行关节腔穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗；
２、需行关节腔造影术以了解关节软骨或骨端的变化。
三、各关节穿刺部位及方法
１、肩关节穿刺术 患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位，于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可以从喙突尖下外侧三角肌前缘，向后外方向刺入关节腔。
２、肘关节穿刺术 肘关节屈曲９０°，紧依桡骨小头近侧，于其后外方向前下进针。也可在尺骨鹰嘴顶端与肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。
３、腕关节穿刺术 经尺骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，也可在桡侧进行，但需避免损伤桡动脉。
４、髋关节穿刺术 在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下２3潱啥龅耐獠啻怪苯耄部扇∠轮谛唬庸晒谴笞由显灯叫校晒蔷毕蚰谏戏酱倘搿?
５、膝关节穿刺术 髌骨四周无重要的血管和神经，均可穿刺，标准穿刺点在髌骨外上方及髌骨内外侧下方，可通过此三点做穿刺及经套管针安顿引流冲洗管。
６、踝关节穿刺术 紧贴内外踝尖部，向内上方进针，经踝部与相邻的距骨之间刺入关节腔。
四、操作注意事项
１、应边进针边某某，如抽到新鲜血液，应退针少许，改换穿刺方向再进针；
２、对抽出的关节液作肉眼观测，各种镜下及细菌培养检查；
３、关节腔有明显积液者，应尽量抽尽积液，局部加压包扎，适当予以固定；
４、关节腔内注射激素不应超过三次。
局 部 注 射 疗 法
即我们常用的局部封闭疗法，有消炎止痛作用。
适应症
１、肩周炎；
２、网球肘；
３、腰３横突肥大综合征；
４、其他部位的筋膜炎；
５、腱鞘炎；
６、棘间韧带炎；
７、各关节韧带的急慢性损伤。
二、使用药物的方法
醋酸强的松龙１ml＋２％的普鲁卡因２ml，严格无菌条件下局部注射，注射部位及进针深度非常重要，要准确的将药物注射到炎症部位。
三、注意事项
１、注射当天局部避免洗浴；
２、每一部位注射不应超过三次；
３、严重糖尿病患者应严格控制适应症，以避免感染；
４、注射局部皮肤有炎症时严禁注射；
５、注射过程中避免损伤周边的血管神经。
石 膏 绷 带 固 定
[包扎前准备]
1．物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。
2．患者的准备：
(1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。
(2)用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。
[固定期注意事项]
1．先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。
2．缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层互相粘合。
3．在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。
4．石膏包扎后应注明日期及诊断。
5．石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。
6．为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。
7．石膏固定应涉及骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观测。
8．术后应密切观测，特别最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏。
(1)肢体明显肿胀或剧痛。（坏疽及缺血性挛缩）
(2)肢体有循环障碍或神经受压。
(3)不明因素的高热。（压疮，化脓性皮炎，坠积性肺炎）。
9．石膏松动、变软失效，应及时更换。
10．应鼓励患者活动未固定的关节并抬高患肢，固定部位的肌肉应作积极收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。
清 创 术
[适应证]
1． 6~8小时以内的伤口，应行清创术。
2．8~24小时之间的伤口仍可行清创术，但一期缝合与否应依伤口情况而定。
[禁忌证]
1．超过24小时的伤口，通常不宜做清创术。
2．伤口已有严重炎症，则不应作清创术。
[操作环节]
1．刷洗：
(1)良好的麻醉、必要时上充气止血带。
(2)用肥皂水刷洗伤肢及伤口创缘皮肤，生理盐水冲洗，反复三遍。
(3)依次用双氧水、新洁尔灭液及生理盐水清洗创面。
(4)擦干伤肢，常规皮肤消毒、铺巾。
2．清创：
用刀、剪等器械清除污染和失活组织，按方向、层次循序进行。
3．冲洗：
(1)用无菌生理盐水清洗创面。
(2)伤口时间较长或某些特殊类型的创伤，再次用双氧水清洗。
(3)更换手术台最上层无菌单，更换用过的器械，术者更换手套。
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