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附件4

XX县2021年事业单位公开招聘工作人员考生

健康情况调查表

姓名： 准考证号： 联系电话：

基本情况

1、本人的居民身份证号码为________________________

2、本人申请居民健康卡的电话号码为________________

3、本人现在的居住地

①XX县内；(

②非XX县内。(（来自_______省_______市______县区）

4、本人来XX县参加考试的住宿意愿

①住自己家；(

②住朋友或亲戚家；(

③住XX县城的酒店或宾馆；(

④其他(请注明__________________ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 异常症状（有请标注）：

①发热(；②咳嗽(；③胸闷(；

④肌肉酸痛(；⑤乏力(；⑥腹泻(；

⑦以上皆无(。

10、此次新型冠状病毒肺炎疫情期间，本人是否诊断为：

①确诊病例(；

②疑似病例(；

③无法排除感染可能的发热患者(；

④确诊患者的密切接触者(；

⑤以上皆无(。

11、如果有上述第10条中描述的异常情形，是否已经按规定解除隔离：

①是(；②否(。

本人承诺以上信息填写真实有效，如有弄虚作假，一切责任自负。

本人签名：

年 月 日

温馨提示：

请考生在考前从网上打印此调查表，并手写签名。考试当日交给考场工作人员。

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