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附件 1

离港报备流程图

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附件2

离港报备个人信息表

姓名



性别





身份证号码





手机号码





前往目的地详细地址





健康码状态 是否绿码



是口否口



计划出

行方式





是否持有48

小时内核酸检

测阴性证明



是口否口









------------------(骑缝章)-----------------

离港报备回执

同志,身份证号: 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 的发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻

塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等“十大症状”。

3.本人承诺离港回程途中,严格做好个人防护,非必要不到人群聚集场所活动。

4.本人到达目的地后,立即向居住地(村、社区)报备,服从居住地防控管理要求,若有异常情况将及时报告当地疫情防控指挥部。

以上承诺内容本人已认真仔细阅读,和本人承诺内容一致, 如有虚假陈述或违反承诺有关内容,本人将承担相应法律责任。

承诺人:

联系电话:

承诺日期: 2022年 月 

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