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痛风诊疗规范

痛风是由单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石某某，主要包括急性发作性关节炎、痛风石某某、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。

【病史采集】1.关节表现：夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24-48小时达到高峰。2.关节外表现：除发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适症状外，伴随关节炎随时皆可出现以下表现：

（1）痛风石；2.肾脏病变；

【体格检查】⑴ 急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；????????⑵ 部分患者体温升高；????????⑶ 间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；??????? ⑷ 耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；????????⑸ 慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；????????⑹ 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。

【辅助检查】????????⑴ 血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为210~416?mol/l?（3.5~7.0mg/dl）;女性为150~357?mol/l（2.5~6.0mg/dl），绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37℃、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl,?加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl,?血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，血尿酸≥416?mol/l（7.0mg/dl)为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。?????????⑵?尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.2~2.4mmol（200~400mg）。大于3.6mmol?（600mg），为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型；实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。?????????⑶?滑液及痛风石某某：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金某某”。?????????⑷?X线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石某某，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。?????????⑸　超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂；其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。对于慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可作肾移植。?????????5．无症状高尿酸血症的治疗：对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当

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