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白沟新城教师、学生14天健康登记表

学校、幼儿园名称：

姓 名



性 别



出生年月



粘贴

照片



学校班级



居住地址







联系电话

（教师）



家庭联系人电话





2021年（ ）月（ ）日以来有无发烧等身体不适状况，如有需说明具体情况。





2021年（ ）月（ ）日以来有无离开居住地外出经历，如有需说明时间地点。





家庭成员或密切接触者有无感染新冠肺炎人员。





有无接触境外回国人员。如有请说明接触时间和境外 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 午



月 日上午



月 日上午





月 日下午



月 日下午



月 日下午





月 日上午



月 日上午



月 日上午





月 日下午



月 日下午



月 日下午







个人健康登记承诺书

现提交的返校前14天的健康情况卡内容完全属实，如因瞒报、谎报、乱报或伪造信息等造成的后果由我本人负责，愿意承担相应的民事、行政、刑事等法律责任。

教师或学生家长签字：

2021年 月 日

注：此表格共计两页，请正反面打印，开学当天上交学校或幼儿园。

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