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附件2

基层医疗卫生机构医保基金使用管理问题专项排查自查自纠表

填报单位：

序号

（基层医疗卫生机构 盖章）

填报日期：2021年 月 日

整改计划 检查人（签字）

排查问题

自查结果

基层医疗卫生机构是否存在不据实或错误录入患者疾病诊断、疾病信息，信息系统（HIS系统）

中是否可以不输入具体疾病名称，通过简单操作（如击空格键、回车键）就可由系统默认生成疾

病名称，或使用拼音首字母输入，不加选择由系统自动默认生成疾病名称的情形；患者疾病诊断

名称是否存在与实际疾病不相符的情况，是否存在不同疾病患者共同使用同一个疾病名称

1

基层医疗卫生机构是否存在不执行实名制就医购药管理规定，不凭及不通过社保卡、身份证、密

码、签名等（只在信息系统中输入姓名、身份证号等）识别验证，即可实现就医购药和医保结算

的情形

2

3

基层医疗机构是否准确上传费用明细单至医保结算系统

医保部门在结算时，是否对基层医疗卫生 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、费用明细等医保基金使用相关数据，村

卫生室（社区卫生服务站、单位卫生室（诊所）、医务室等）是否存在未经实行一体化管理的乡

镇（街道）卫生院审核确认就上传至医保结算部门的情形

9

乡镇（街道）卫生院是否存在对其实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站、单位卫生室

（诊所）、医务室等）上传的诊疗信息（姓名、性别、参保类别、身份证或社保卡号等）、费用

明细（包括人、症、医、药、量、额等。疾病名称是否填写、录入并上传按卫生健康部门规定执

行）不审核或审核不严格、不到位的情况

10

11 基层医疗卫生机构是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情形

基层医疗卫生机构是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费

用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情形

12

13 其他不符合诊疗规范和医保基金使用规定的行为

填报人：

联系电话：

分管负责人：

主要负责人：

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