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建设项目环境影响报告表

（污染影响类）

（黑色字体为原文、蓝色字体为指南）

项目名称：

建设单位（盖章）：

编制日期：

***制

一、适用范围

本指南适用《建设项目环境影响评价分类管理名录》中以污染影响为主要特征的建设项目环境影响报告表编制，包括制造业，电力、热力生产和供应业的火力发电、热电联产、生物质能发电、热力生产项目，燃气生产和供应业，水的生产和供应业，研究和试验发展，生态保护和环境治理业（不包括泥石流等地质灾害治理工程），公共设施管理业，卫生，社会事业与服务业的有化学或生物实验室的学校、胶片洗印厂、加油加气站、汽车或摩托车维修场所、殡仪馆和动物医院，交通运输业中的导航台某某、供油工程、维修保障等配套工程，装卸搬运和仓储业，海洋工程中的排海工程，核与辐射（不包括已单独制定建设项目环境影响报告表格式的核与辐射类建设项目），以及其他以污染影响为主的建设项目。其他同时涉及污染和生态影响的建设项目，填写《建设项目环境影响报告表（生态影响类）》。

以污染影响为主要特征的建设项目环境影响报告表依据本指南进行填写，与本指南要求不一致的以本指南为准。

二、总体要求

一般情况下，建设单位应按照本指南要求，组织填写建设项目环境影响报告表。建设项目产生的环境影响需要深入论证的，应按照环境影响评价相关技术导则开展专项评价工作。根据建设项目排污情况及所涉环境敏感程度，确定专项评价的类别。大气、地表水、环境风险、生态和海洋专项评价具体设置原则见表1。土壤、声环境不开展专项评价。地下水原则上不开展专项评价，涉及集中式饮用水水源和热水、矿泉水、XX等特殊地下水资源保护区的开展地下水专项评价工作。专项评价一般不超过两项，印刷电路板制造类建设项目专项评价不超过三项。

表1 专项评价设置原则表

注：1.废气中有毒有害污染物指纳入《有毒有害大气污染物名录》的污染物（不包括无排放标准的污染物）。

2.环境空气保护目标指自然保护区、风景名胜区、居住区、***人群较集中的区域。

3.临界量及其计算方法可参考《建设项目环境风险评价技术导则》（HJ 169）附录B、附录C。

一、建设项目基本情况

建设项目名称

指立项批复时的项目名称。无立项批复则为可行性研究报告或相关设计文件的项目名称。



项目代码

指发展改革部门核发的唯一项目代码。发展改革部门未核发项目代码，填写“无”。



建设单位联系人



联系方式





建设地点

省（自治区） 市 县（区） 乡（街道） （具体地址）

指项目具体建设地址。海洋工程建设地点应明确项目所在海域位置



地理坐标

（ 度 分 秒， 度 分 秒）

指建设地点中心坐标。坐标经纬度采用度分秒（秒保留3 位小数）。



国民经济

行业类别

填写《国民经济行业分类》小类

建设项目

行业类别

指《建设项目环境影响评价分类管理名录》中项目行业具体类别



建设性质

□新建（迁建）

□改建

□扩建

□技术改造

建设项目

申报情形

(首次申报项目

□不予批准后再次申报项目

(超五年重新审核项目

□重大变动重新报批项目



项目审批（核准/

备案）部门（选填）



项 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 影响评价文件类型





一、建设单位情况



单位名称（盖章）





统一社会信用代码





法定代表人（签章）





主要负责人（签字）





直接负责的主管人员（签字）





二、编制单位情况



单位名称（盖章）





统一社会信用代码





三、编制人员情况



1.编制主持人



姓名

职业资格证书管理号

信用编号

签字













2.主要编制人员



姓名

主要编写内容

信用编号

签字











































注：该表由环境影响评价信用平台自动生成

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