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班主任转介心理咨询记录表

基本信息

姓名



性别



出生年月







班级



班主任



家长姓名

与电话

父：















母：



家庭背景





学习情况

优秀（? ? ）? 良好（? ? ） 合格（? ? ）? 待合格（? ? ）



交友情况





身体状况





咨询目标





主要表现

该生是否存在下列症状，请在该选项括号中打上√



（一）严重心理危机，需平时重点关注与筛查



（? ? ）1. 经常无故请假（如请假超过一周又无可信的请假缘由）；

（? ? ）2. 原生家庭解体（父母分居、离异或去世等）；

（? ? ）3. 情绪容易暴躁、发怒、易某某；

（? ? ）4. 情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张、或罪恶感和自责情绪明显；

（? ? ）5. 曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人的行为；

（? ? ）6. 性格极度内向、孤僻、缺少朋友，同伴关系淡漠；

（? ? ）7. 亲子关系恶劣或冷漠，经常发生亲子冲 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）5.不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话语，行为明显改变；

( )6.正在医院接受心理治疗的学生（确诊抑郁症、焦虑症、强迫症、精神分裂症等）（ )7.其他：

【处理建议】

如果该生出现此类情况之一，需尽快约谈学生完成心理危机评估并上报年级、学生处。



干预措施

班主任是否做过以下干预工作



1. 是否已经密切观察该生的异常情况：? ? 是（ ） ? 否（ ）



2. 是否已建议家长带孩子定期做进一步的医学心理治疗：? ? 是（ ） ? 否（ ）



3. 班级措施：

（1）已制定班级干预方案 ；（? ? ）

方案内容包括：

（2）已联系并约谈家长；（? ? ）

（3）经常与该生交流；（? ? ）

（4）班干部和同伴密切支持帮助；（? ? ）

（5）已告知任课老师该生情况并形成一致教育方式。（? ? ）

4. 其他措施（可附上图片及文字材料）：



 5.干预效果：



*_**学（集团）北校区心理咨询室 2020制表

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