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工程现场签证单(监理)

年 月 日

工程名称



建设单位





施工单位



监理单位





工作内容：



核定意见：



施 工 单 位

现场负责人：

年 月 日

监 理 单 位

监理工程师代表：

年 月 日

建

设

单

位

现场代表：

年 月 日



注：1、本签证单需三方签字、加盖各单位印章后方为有效。

2、签证内容如无法用文字表述清楚的需附图。

现场签证单（范本）

施工单位：XXXXXXXXX公司 编号：202x-日期-当天编号

工程名称

XXXXXXXXX工程

工程类别

XXXXX

合同编号

 XXXXX



签证内容：（由施工单位填写）

一、签证理由：

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。

二、工程量：

1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方。

2.移植树木：2株（10cm）。

3.移植灌木：4平方。

3.破坏草皮：4平方。

附件：①现场签证原始记录（附图，照片）

②现场工程量确认单

三、工程起止时间：

项目经理：

施工单位(签章)： 年 月 日



监理单位审核意见：

监理工程师：

签章：

年 月 日



建设单位审核意见：

专业工程师： 建设单位负责人：

签章： 年 月 日



注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。

现场签证原始记录

建设单位： XXXXXXXXX公司

施工单位： XXXXXXX公司 签证单某某：201x-日期-当天编号

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。





施工单位负责人签名：

日 期：



监理工程师签名：

日 期：





甲方代表签名：

日 期：





现场工程量确认单

第X页共X页

工程名称

润和酒店外道路绿化

编号





时间



分部分项

工程名称





内容：

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

经办人：

项目经理：

日期：



监理审核：

现场监理：

总监理工程师：

日期：



建设单位审核：

工程管理部（造价）审核人：

项目负责人：

日期：





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