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附件3



***防贫预警监测入户调查表

时间： 年 月 日



户主姓名



证件号码



家庭人口



家庭属性

□脱贫户 □非贫困户



家庭住址

乡（镇、街道） 村 组

联系电话





2020年家庭收入情况

2021年收入是否稳定



人均纯收入（元）



□是 □否，若否，说明原因



内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （门市房）

工商注册

大额银行流水（存款）















调查结论

是否有致贫返贫风险？ □是 □否

民主评议情况





1.栏目中是“□”的直接打“√”；2.线上和线下发现的预警线索都要入户走访；3.特殊预警对象如失联户、不是本地居民等情况，需在预警情况中描述。



农户签字： 调查人员签字：

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