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编号：

**_*卫生许可证申请表

（新证）

名 称

地 址

电 话

邮 编

填表日期 年 月 日

**_*制

申请人须知

一、申请人须提供下列资料：

（一）法定代表人或负责人身份证明；

（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；

（三）主要设备和设施的目录清单；

（四）经营单位营业执照复印件。

二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：

（一）具有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告;

（二）从业人员名单、从业人员健康合格证明及相关卫生法律知识和公共场所卫生知识培训合格人员名单;

（三）公共场所卫生管理制度。

申请人承诺

本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:

年 月 日

公共场所经营单位基本情况

申请人名称





经营地址



主管部门





经营总面积(m2)



经济类型





所属街道（镇）



所属社区





经办人

姓名



身份证





卫生负责人



邮政编码



联系电话





职工总数



直接为顾客服务

从业人员数



持健康合格证明人数





经营范围

（1）住宿场所：宾馆（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）





（2）沐浴场所：公共浴室（ ）、XX浴室（场）（ ）、桑拿室（ ）、足浴（ ）、婴幼儿沐浴室（ ）





（3）美容美发场所：美容店（ ）、理发店（ ）





（4）游泳场所：游泳场（馆）（ ）





（5）娱乐与文化场所：影剧院（ ）、游戏厅（ ）、歌舞厅（ ）、音乐厅（ ）、展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、图书馆（ ）、网吧（ ）





（6）交易场所：经营面积300平方米以上的商场（ ）、超市（ ）、书店（ ）





（7）就诊场所与交通场所：候诊室（ ）、候车（机、船）室（ ）



备 注



需在《**_*卫生许可证》上注明的法定代表人（负责人）

为：





法定代表人（负责人）（签章）:

年 月 日

公共场所经营单位卫生设施情况

空调类型

□集中式空调系统 □非集中式空调系统



饮用水类别

集中式供水（□有/□无） 二次供水（□有/□无）

自备供水（□有/□无） 分质供水（□有/□无）



公共用具

公共用具主要类别：

清洗方式 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日





附页：

填表说明

一、填写申请书一律使用钢笔、中性笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。

二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。

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