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附件1

中山市能力提升工程2.0典型案例申请表

典型案例类型：(智慧教育教学典型案例 (多技术融合教学典型案例



案例名称：



单位名称（盖章）：



申请人

姓名



职务



职称







电话

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学校审核

意见



负责人签字：

（公章）

年 月 日



镇街审核意见（直属学校无须填写）



负责人签字：

（公章）

年 月 日





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