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影像科报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告要求文字简洁语句通顺，表达准确，内容包括以下部分：

影像报告必须由具备资质的医学影像诊断专业医师出具；每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”诊断报告必须按照流程经过审核，要由审核医师的签名。

一般项目：病人姓名、性别、年龄、影像号、门诊号或住院号；申请科室、住院号和床位号；检查设备、检查方法、造影剂的种类、用法和用量、检查部位和位置；检查日期和报告日期等均应该逐项填写清楚。

叙述部分：应 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析、逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者应肯定诊断。影像表现缺乏特征者可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难以下结论时，可提出某种或某些诊断的可能性以及进一步检查的建议。

一份完整的影像诊断报告应有医师签名，书写者应在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上，核对医师向签名，最好为主治医师以上。

医师签名字迹应工整，易于于辨认和保存。

鹤煤总医院CT＆MRI室

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