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辽东***出海人员承诺

姓名： 年龄： 岗位：

联系电话： 家庭住址：

生产设施/承包商单位：

14天内个人健康情况：发热 有□ 无□ 不详□

乏力 有□ 无□ 不详□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 险地区旅行史或居住史

有□ 无□

如有中高风险地区旅居史请详细描述旅居情况：

14天内是否接触过感染者或高风险人员（如近期入境者、无症状感染者等）

有□ 无□

此表格为本人填写，以上内容均真实可靠。

承诺人： 日期：

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