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2021年XX省中小学教师资格考试（笔试）考生健康状况报告表

（每场考试进入考点时提交）

本人已认真阅读并愿意遵守《2021年XX省中小学教师资格考试（笔试）疫情防控考生须知》，承诺以下所填写的信息真实、准确、完整。

考生姓名



准考证号码





现住地地址



联系电话

（绑定本人健康码手机号）





此栏由考生自行填写、主动申报

当前本人健康码状况

□绿码 □黄某某 □红码





考前2周内

本人身体健康状况

有无出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状

□ 有 □ 无







有过上述症状，具体症状为：







是否是既往感染者（确诊病例或 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 



注：1. □内用“√”标注。

2. 如出现健康码为非绿码的、考前2周内出现过有关症状的、是既往感染者的、是感染者的密切接触者的、考前2周有流行病学史的、是须做核酸检测者等情况的，考生应如实填写，并按本人报名参加考试科目数打印1至3份，在每场考试进入考点时主动上交给健康监测人员。

3. 在进入考点时未主动提交本表的，视为考生承诺本人已认真阅读并同意遵守《2021年XX省中小学教师资格考试（笔试）疫情防控考生须知》所列明的各项要求，且知悉本人如果瞒报相关信息将要承担的责任及法律后果。

考生签名：

年 月 日

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