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附表患者一般情况调查表

医院 填表日期 病例号 床号

姓名 性别男□女□ 年龄 岁

中风病程：天

婚姻状况（未婚□、已婚□、离异□、丧偶□）

职业（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 它疾病史：高血压□糖尿病□中风病(高血脂(冠心病□周围动脉硬化症

□其它疾病? 服用药物史

体格检查：血压 （是□否□） 心率 次分 呼吸 次分

评分功能评分

上肢功能（ⅠⅡⅢⅣⅤ）分?下肢功能（ⅠⅡⅢⅣⅤ）分

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