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医疗保障经办机构信用评价管理暂行方法

总则

为了贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，切实保障医疗保障基安.金全运行，提高医疗保障经办机构管理及办事效率，加强协议管理，加大查处力度，提高诚信服务意识，优化体制改善服务，惩戒失信行为，提升治理能力，引领诚实守信的良好社会风气，根据《xx医疗保障信用管理暂行办法》有关规定，暂定本暂行办法。

本暂行办法适***机构。

信用评价

医疗保障经办机构信用评价实施评分制管理。医疗保障经办机构要按照医保行政部门公布的条件，以自然年度为评价周期，从内控管理、基金运行、业务管理、机构管理、稽核监管、服务能力、满意度评价、社会信用八个一级指标分设二、三级指标，开展综合评价，评估过程接受社会监督，结果进行社会公示，报省医疗保障部门备案。

医疗保障经办机构信用评价实行百分制。根据医疗保障经办机构根据医保行政部门公布的条件，通过专家评估、社保信息系统核查、医保基金运行监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、指标权重，根据指标属性，分为高优、中优、低优，三大类九种评分方法。

根据信用评分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D等四等。其中总分值在90分（含）以上的，评定为A级，表示信用很好；分值为80（含）-90分的，评定为B级，表示信用较好；分值为70（含）-80分的，评定为C级，表示信用差；分值为70分以下的，评定为D级，表示没有信用。

医疗保障行政部门对医疗保障经办机构的评价结果进行公示，公示期为15个工作日。医疗保障经办机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。市医疗保障行政部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

信用奖惩

第七条 市级医疗保障行政部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的医疗保障经办机构进行管理。

第八条 对评为A级的医疗保障经办机构按下列规定进行管理：

（一）在已核定的年度基金收支计划基础上，对年度支出计划增加5%；

（二）在年度考核中对经办机构优先确定为优秀处（科）室；

（三）在年度考核中对单位主要负责人优先确定为优秀等次。

第九条 对评为B级的医疗保障经办机构不作奖惩管理。

第十条 对评为C级的医疗保障经办机构按下列规定进行管理：

（一）在核定的年度基金收支计划基础上，对年度支出计划降低5%；

（二）取消年度考核中单位优秀处（科）室推荐资格；

（三）取消年度考核中单位主要负责人优秀等次推荐资格。

第十一条 对评为D级的医疗保障经办机构按下列规定进行管理：

（一）在已核定的年度基金收支计划基础上，对年度支出计划降低10%；

（二）取消年度考核中单位优秀处（科）室推荐资格；

（三）取消年度考核中单位主要负责人优秀等次推荐资格；

（四）年度考核中单位优秀等次人数的比例下调5%；

（五）通报上级主管单位和审计部门。

第十二条 医疗保障经办机构在信用等级评定中有严重弄虚作假行为的，在该评定年度内直接评定为D级。

附?则

第十三条 医疗保障部门建立医疗保障经办机构信用档案，公布医疗保障经办机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十四条 本暂行办法由XX市医疗保某某负责解释。

第十五条 本暂行办法自XXXX年XX 月XX日起实施。

xx市医疗保障基金监管

信用评价指标操作手册

（医疗保障经办机构）

一、指标选取原则

（一）聚焦监管。医保信用体系评价聚焦合理使用医保基金，反映医保基金监管情况，防范基金运行风险。

（二）覆盖全面。评价范围包括基础管理、基金运行、基金监管、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 行政处罚情况。

评分标准：按被行政部门处罚的次数扣分。

评分方式：基础分递减扣分，每次1分，扣完为止。

指标值来源：相关部门提供。

6.2 失信被执行人

6.2.1 失信被执行人

定义：经办机构或其法定代表人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。

评分标准：是否被纳入公共信用系统失信“黑名单”。

评分方式：分档打分，按好、差二档分别赋分。

指标值来源：相关部门提供。

6.3违规移交情况

6.3.1违规移交情况

定义：涉嫌犯罪或违反其他法律法规的移交情况。

评分标准：按涉嫌犯罪或违反其他法律法规的移交次数扣分。

评分方式：基础分递减扣分，每次1分，扣完为止。

指标值来源：相关部门提供。

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