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学生返校健康监测信息台某某

天数

日期

体温是否

≥37.3℃

本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

XX健康码（每日更新）



第1天

 月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□



第2天

 月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□



第3天

 月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□



第4天

 月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□



第5天

 月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□



第6天

 月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□



第7天

 月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）

至

月 日(返校当天)

所在省市

日期（ 月 日至 月 日）

本人所在省市

























跨省市行程

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具(车次、航班、自驾)





































本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况





安全承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。



姓名（学生）： ；年级班级： ；本人（或家长）签字：

备注：各学部（院）组织指导学生填写并签字后提交备档。

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