以下为《中小学校（中职、技校、幼儿园）教职员工和学生健康信息申报卡》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

附件5

XX市中小学校（中职、技校、幼儿园）教职员工和学生健康信息申报卡

基本信息：

姓名： 性别： 年龄： 岁

学校：*** 部门/班级： 家庭住址：

联系电话：

健康情况

序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否□



2

申报人近14天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



3

申 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 控重点地区（含境内外），未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



申报说明

1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

2. 本卡由学校在开学前发放给全体教职员工和学生填写（建议电子形式），开学前两天由学校回收，并确定返校名单。

3. 不符合返校要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人：

申报人监护人：

日期： 年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

1. “校长陪餐制”工作计划(范文)
2. 幼儿园2020年开园复课前准备工作方案
3. 幼儿园疫情防控工作方案
4. 、幼儿园消防安全阶段性工作总结
5. 幼儿园传染病防控应急预案及消毒隔离制度
6. 中职优秀科研案例
7. 幼儿园中班 美术活动《创意吹画》
8. 幼儿园教学设计与反思
9. 幼儿园中班 美术活动《创意吹画》
10. 幼儿园听课记录表
11. 幼儿园2019工作总结
12. 2018—2019年度幼儿园教师述职报告
13. 幼儿园骨干教师培训心得体会
14. 03.幼儿园上课期间分班隔离制度
15. 附件2：***2020年春季学期师生返校防控新冠肺炎工作指引（第二版）
16. 幼儿园线上互动话术
17. 7、幼儿园新冠肺炎疫情防控教师承诺书
18. 幼儿园伤寒副伤寒传染病防控工作预案
19. 市教育局法治城市创建自查报告
20. 幼儿园疫情联防联控工作机制

以上为《中小学校（中职、技校、幼儿园）教职员工和学生健康信息申报卡》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。