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中 国 平 安 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司

意外险和健康险被保某某告知声明书

投保团体:





被

保

险

人

情

况

姓名: 年龄: 性别: 身高： 米 体重： 公斤

证件类型：□身份证□军人证□护照□其它 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况： 工龄： 年收入:

现任职位: 职业／工种: 职业代码：□□□□□□□





投

保

险

种

1.

投

保

保

额

1.







2.



2.







3.



3.







4.



4.





被

保

险

人

健

康

告

知

1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？ □有 □无

2.目前尚在住院或病假中?

□有 □无

3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量? □有 □无

4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？ □有 □无

5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？ □有 □无

6、有无吸毒史? □有 □无

7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)。 □有 □无

8.有无身体残障状况? □有 □无

9.妇女栏：（被保某某为女性时，请说明）

过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？ □有 □无

前是否怀孕？是否被诊断为高危妊娠？ □有 □无

10.少儿栏:(被保某某为0-15周岁的儿童时,请说明)

A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？ □有 □无

B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？ □有 □无

上述健康告知若回答有,请详述,并提供相关病历资料:





序号

患病起始时间

最近一次诊治时间

接受的检查和治疗

诊断结果

目前状况(痊愈、缓解等)





1















2















3











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年收入







投保某某

1.

投保

金额

1.







2.



2.







3.



3.





告知项目与被保某某同,若回答有,则详细告知:



被保某某声明：

1.本告知声明书方格内填√者，即作为被保某某“是”的答复；

2.本告知声明书是***同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。

特此声明

被保某某/监护人签章：

年 月 日





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