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安全告知书

年 班 同学，身份证号：

监护人： 身份证号：

家庭电话： 移动电话：

据监护人反映：该同学患 病，且 年 月 日至 月 日间已经在校外发病 次，根据学校有关规定，特对其监护人告知如下：

1.学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 的任何事故，家长须承担一切责任，学校和教师概不承担责任。

5.该生在校期间若需请假，监护人须按学校规定严格履行书面请假手续，未经请假擅自离校外出所产生的一切责任和后果，由其本人及其家长承担。

6.本告知书一式两份，一份监护人留底，一份学校存档。解释权归学校所有。

***

2021年 月 日

监护人签名：

年 月 日

班主任签名：

级长签名：

年 月 日

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