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受种者学校：XX学校 受种者班级：六（1）班 受种者姓名：学生姓名 年龄：12

新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗(Vero细胞)。

【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，适用于预防由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的疾病（COVID-19）。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结、皮疹和红晕等，全身不良反应以头痛、发热、疲劳乏力为主，还包括肌肉痛、关节痛、咳嗽、腹泻、恶心、呼吸困难、头晕、厌食和过敏等。其他详细症状请参见产品说明书。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）已知对本品所含 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

妊娠期妇女?

严重慢性疾病*?

○是 √否

○是 √否

○是 √否

○是 √否

○是 √否



* 号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

医护人员： 日期：______年____月____日

联系电话： 接种单位(盖章)：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者：学生姓名 监护人：家长姓名 日期：_2021__年_07_月__25__日

接种人员基本信息：

学生姓名：

学生身份证号：

所在学校及班级：

父亲姓名：

父亲身份证号：

联系方式：

母亲姓名：

母亲身份证号：

联系方式：

或其他监护人姓名：

与学生关系：

监护人身份证号：

监护人联系方式：

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