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医院投诉登记表

投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他

投诉人姓名



与患者关系





患者姓名



患者性别





患者年龄



住院/门诊号





投诉时间



被投诉科室/人员





联系电话



邮政编码





地 址





投诉内容

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备 注：

记录： 年 月 日



 审核人

卫生部办公厅 2009年11月26日印发



校 对：范 晶

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