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义务教育阶段延缓入学申请表

姓 名



性 别



出生年月





监护人



应入学时间





家庭

住址





延缓入学原因



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学校上级主管单位意见（章）：

年 月 日



此表由家长存档，次年入学建籍时提供审验，审批延缓入学需提供县级以上医院证明。

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