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附件2：

XX市既有建筑安全隐患排查表

第一部分：基本信息



房屋名称

综合楼

联系人

方某某

联系电话

***



房屋产权人

开发区实小

房屋使用人

开发区实小

安全责任人

( 产权人 (使用人



房屋地址

 *_**（市、区）XX街道（镇乡） 界墩 社区（村） 25组 路（街巷） 号



房屋用途

教育教学

是否自建房

(是 (否

物业管理

(有 (无



土地性质

(国有 (集体

产权性质

(有证 (无证 ((自有 (租赁)



建筑类型

(住宅(住宅+底商(非住宅

建筑层数

地上 5层，地下 层

建筑面积(3?





结构类型

(砌体结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □木结构 □其他



建筑年代

□1980年及以前 □1981-1990年 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 身或与主体结构连接存在损坏等情况



(否 □是 违规加建拆改



(否 □是 明显加大荷载



(否 □是 超过设计使用年限



(无 □有 其他安全隐患(指上表中未列入的安全隐患)：



(以上内容由房屋产权单位(人)自查填报) 填报单位(人)： 方某某 年 月 日



第三部分：是否建议列入疑似隐患建筑清单



(否 □是

排查员签字： 年 月 日

(否 □是

技术员签字： 年 月 日



(否 (是

管理员签字： 年 月 日

(否 □是

负责人签字： 年 月 日





说明：此表为各单位自查表，各单位须作为校舍档案妥善保管，以备核查。

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