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**_*保障卡个人业务申请表

*申请表编号：（申请登记表编号规则，44+地区代码+地市自编，总长度不超过20位。）

*姓 名

张三

*性别

x

*民族

x

*国籍

xx

个人相片



*证件类型

 xxx

*证件号码

4

4

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x





*证件有效期

X年X月

*发证机关

XX





*出生日期

X年X月X日

*手机号码

XXXXXXXXXXXXX





*通讯地址

X省X市X区X镇X街





*申请类型

□申请 □挂失 □解除挂失 □补卡 □卡损坏换卡（□人为损坏 □非人为损坏） □卡面信息变更换卡 □逾有效期换卡 □服务银行变更换卡 □卡注销（□转移到省外 □出国定居 □死亡 □其它） □临时卡申请 □修改密码 □密码解某某 □密码重置 □即时补卡 □即时换卡



*开户银行

□工商银行、□农业银行、□中国银行、□建设银行、□邮储银行、□广 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 x

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（有效证件复印件粘贴处）

1.年满16周岁的中国公民粘贴身份证正、背面复印件

2.未满16周岁的中国公民，粘贴申领人居民户口簿及监护人证明文件

3.华侨粘贴护照复印件

4.香港、澳门特别行政区居民粘贴港澳居民来往内地通行证复印件

5.台湾居民粘贴台湾居民来往大陆通行证复印件

6.外国居民粘贴护照或外国人永久居留证复印件



本人授权申明：

本人保证本表填写内容和所附的全部资料真实、合法、有效，对所填写的信息负责，自愿遵守人社部门和开户银行关于社会保障卡的相关规定。

申请人（代办人）签名： 时间：

业务经办人签名：





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