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预防接种情况审核报告单（初中以上）

儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号：

家长姓名 联系电话 住址：

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。

（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 联由家长交学校查验。

2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“%s”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

社区（乡镇）联系人： 电话： 地址：

审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）

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