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附件1

新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。

【疫苗简介】本次接种所使用的新型冠状病毒灭活疫苗有**_*维***联合**_*研发的灭活疫苗、国药集团中生**_*国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗、国药集团中生*_**科院*_**研发的灭活疫苗，三个品种中的一种。目前，***所生产新冠病毒灭活疫苗正在进行Ⅲ期临床试验，尚未上市。根据当前新冠病毒肺炎防控需要，根据《中华人民共和国疫苗管理法》的有关规定，本疫苗可用于紧急使用。

【接种对象】接种当日年龄在18～59岁之间的成人。

【接种剂量、部位、途径】每剂0.5ml，上臂外侧三角肌，肌内注射。

【免疫程序】共接种2剂，间隔2～4周；具体见疫苗说明书。

【疑似预防接种异常反应】

1．常见疑似预防接种异常反应：注射部位出现疼痛、触痛、红肿、瘙痒，一过性发热等，一般不需要特殊处理，必要时可对症治疗。

2．罕见疑似预防接种异常反应：一过性感冒症状和全身不适，接种部位硬结，重度发热等。

3．极罕见疑似预防接种异常反应：无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。

【接种禁忌】由于已开展的临床试验数据有限，以下人群不在本次接种范围。请明确是否存在以下情况：

1．年龄＜18岁或≥60岁。

是口否口



2．孕妇。

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3．既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）或已知对本疫苗成分过敏者。

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4．惊厥、癫痫、脑病、精神疾病病史或家族史。

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5．发热，急性疾病和慢性疾病的急性发作期。

是口否口



6．严重慢性疾病。

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【注意事项】

1.过敏体质者慎用。

2.患有出血性血小板减少性紫癜、出血性疾病患者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。

3.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月接种本疫苗。

4.注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次使用。

5.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，接种本疫苗的保护效果都不能达到100%,接种后依然要做好个人防护。

6.接种疫苗后，请在留观区留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生。

7.本次系自愿接种。接种后如果发生预防接种异常反应，将按照国家相关规定进行补偿。

请认真阅读以上内容，理解并同意接种的疫苗是（ ）

1．**_*维***联合**_*研发的灭活疫苗。

2．国药集团中生**_*国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗。

3．国药集团中生*_**科院*_**研发的灭活疫苗。

请签字确认！

受种者身份证号码：____________________________

受种者签字：______________ 日期：_______年____月____日

预检医生签字：____________ 日期：_______年____月____日

接种单位名称：____________ 联系电话：_________________

附件2

自愿接种新冠病毒疫苗预约登记表

行业主管部门（盖章） ： 填表人： 联系电话：

注 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 愿接种人数

联系人

联系电话



　

　

　

　

　







　

　

　

　







　

　

　

　







　

　

　

　







　

　

　

　







　

　

　

　







　

　

　

　







　

　

　

　































































　

　

　

　

















































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