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河南交通职业***学生健康卡

系（院）



专业、班级



宿舍号





姓名



学号



身份证号





本人联

系方式



紧急联系人

（关系）



紧急联系人

联系方式





近14天居住地



居住地（小区、村）是否有疑似或确诊病例报告





返校日期



返校交通方式（航班、火车、汽车具体到班次、座位号）

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，或与疫情中高风险区域人员有密切接触史

均无



近14天内是否居住、途经、接触中高风险地区等地区或人员情况：（可多√选）

有此类地区居住史、旅行史

曾途经此类地区

与此类地区人员有接触史

均无



返郑前十四天内旅行史和居住史





本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人：

年 月 日





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