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附件1：

学校返岗人员及学生健康申报卡（正面）

工作单位



姓 名



性别





身份证号码



出生日期



联系电话





现住址



所在管居委会





家人及同住人员健康状况

(开学前 14 天)

姓名

性别

与本人关系

发热、干咳等

诊治情况











是（ ）

否（ ）













是（ ）

否（ ）













是（ ）

否（ ）













是（ ）

否（ ）













是（ ）

否（ ）





流行病学史调查

（开学前 14 天）

是否有过到疫情中、高风险地区的旅行史或居住史？

 是（ ）

否（ ）





是否接触过新 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 签名： 年 月 日

学校返岗人员及学生健康申报卡（背面）

日期

体温测量记录

咳嗽

其他不适（请说明）

家人健康状况是否出现异常





上午

下午

有

无









































































































































































































































每人一档，学校存档备查

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