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未满18岁疫苗接种授权委托书

委托人：姓名 身份证号码：

受托人：姓名 身份证号码：

委托人原因及事由：

因本人 （陈述原因），不能亲自到为 我儿子/ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 代表本人进行接种监护，并承担相关的监护责任。

委托人： 签字及打指模

受托人： 签字及打指模

注：

委托人在签字上需要按指模，并提供有效身份证原件

受托人在签字上需要按指模，并提供有效身份证原件

（个人委托书必须由委托人亲自签名委托，顶替签名的不予接种注射）

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